营养病历模版.docx
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营养病历模版
附件1:
标准营养病历〔第一页〕
病区:
床号:
:
性别:
住院号:
:
性别:
年龄:
民族:
职业:
婚姻:
现住址:
入院日期:
营养治疗日期:
根底病情摘要
主诉:
现病史:
临床诊断:
临床诊治过程概要:
营养筛查结果及营养诊断:
NRS2002评分:
分,无/有营养风险
SGA评估:
A、营养良好;B、轻-中度;C、重度营养不良
MNA-SF评定:
分,正常营养状况〔12~14分〕;有营养不良风险〔8~11分〕;
营养不良〔<7分〕
营养诊疗满意度评价:
满意、一般、不满意。
〔患者签名:
〕
标准营养病历〔第二页〕
病区:
床号:
:
性别:
住院号:
营养体格检查
一般状况
身高:
cm实际体重:
kg标准体重:
kg体质指数〔BMI〕:
意识:
清不清发育:
良中差体重:
胖一般差
食欲:
佳中差精神:
愉快一般忧郁
营养状况
皮肤弹性:
正常差出血点:
无少多黄疸:
有无枯燥:
有无
毛囊角化:
有无光泽:
有无鳞皮脂溢性皮炎
头部毛发:
正常疏密有无秃发有无光泽
鼻腔鼻衄:
有 无
眼:
结膜:
正常 苍白 充血 枯燥
角膜:
正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇:
正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌:
正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大
口角:
正常 裂隙 溃疡
齿龈:
正常 出血 苍白 溃疡
颈部:
甲状腺:
正常 肿大 结节 硬 软
胸部:
正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部:
平坦 膨隆凹陷肝脏:
不大增大脾脏:
不大增大
四肢:
正常粗大细小水肿手镯下肢“O〞型腿“X〞型腿反射
指甲、趾甲:
正常有无光泽匙甲脊状甲
其它:
营养评价:
缺乏过剩一般良好
标准营养病历〔第三页〕
病区:
床号:
:
性别:
住院号:
营养治疗方案
1.营养途径
治疗膳食
肠营养〔鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ〕
肠外营养〔PICC、锁骨下静脉、颈静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉〕
2.诊疗方案
3.治疗原那么
4.供能营养素每日标准需要量
能量:
kcal蛋白质:
g脂肪:
g碳水化合物:
g
5.营养治疗方案:
膳食:
粮谷类:
g肉类:
g蛋类:
g
豆制品类:
g奶类:
g油脂类:
g
蔬菜类:
g水果类:
g其它:
g
肠营养产品:
肠外营养产品:
营养医师签字:
附表2标准营养医嘱单
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
医嘱日期
医嘱容
营养医师签字
停用日期
附表3
标准肠营养(EN)医嘱单〔首页〕
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
食物
剂量
肠营养预包装产品
剂量
粮食〔克〕
10%氯化钾
鸡蛋〔克〕
水溶性维生素
肉类〔克〕
脂溶性维生素
蔬菜〔克〕
谷氨酰胺
精氨酸
纤维素
水果〔克〕
整蛋白型
豆制品〔克〕
短肽型
植物油〔克〕
氨基酸型
食盐〔克〕
中链脂肪酸
蛋白质热比克%
碳水化合物热比克%
脂肪比克%
总能量kcal/day
总氮量g/day
氮/能量1:
总液量ml/day
输注次数次/日
输注温度℃
钠克
钾克
钙克
维生素C克
性别
年龄岁
职业
输注途径
身高cm
标准体重kg
实体重kg
体温℃
临床诊断
营养医师签字:
日期:
年月日
标准肠营养(EN)医嘱单〔后续页〕
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
日期
食物
粮食〔克〕
鸡蛋〔克〕
肉类〔克〕
蔬菜〔克〕
水果〔克〕
豆制品〔克〕
植物油〔克〕
食盐〔克〕
肠营养预包装产品
10%氯化钾
水溶性维生素
脂溶性维生素
谷氨酰胺
精氨酸
纤维素
整蛋白型
短肽型
氨基酸型
中链脂肪酸
总液体量〔ml〕
蛋白质〔克/%〕
脂肪〔克/%〕
碳水化合物〔克/%〕
总热量kcal/总氮量g
钾〔克〕
钠〔克〕
钙〔克〕
24小时尿氮排出量g
营养医师签字
附表4标准肠外营养(TNA)医嘱单〔首页〕
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
肠外营养预包装产品
剂量
肠外营养预包装产品
剂量
氨基酸ml
10%氯化钾ml
氨基酸ml
10%葡萄糖酸钙ml
精氨酸g
25%硫酸镁ml
20%谷氨酰胺双肽ml
甘油磷酸钠ml
%脂肪乳剂ml
微量元素ml
50%葡萄糖ml
水溶性维生素支
10%葡萄糖ml
脂溶性维生素ml
5%葡萄糖ml
胰岛素单位
0.9%生理盐水ml
维生素Cmg
10%氯化钠ml
门冬氨酸钾镁ml
蛋白质热比克%
碳水化合物热比克%
脂肪热比克%
总热量kcal/day
总氮量g/day
氮/热1:
总液量ml/day
滴速ml/min
BEEkcal/day
系数
性别
年龄岁
职业
输入途径
身高cm
标准体重kg
实体重kg
体温℃
临床诊断
营养医师签字:
日期:
年月日
标准肠外营养(TNA)医嘱单〔后续页〕
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
日期
氨基酸ml
氨基酸ml
精氨酸g
20%谷氨酰胺双肽ml
%脂肪乳剂ml
50%葡萄糖ml
10%葡萄糖ml
5%葡萄糖ml
0.9%生理盐水ml
10%氯化钠ml
10%氯化钾ml
10%葡萄糖酸钙ml
25%硫酸镁ml
甘油磷酸钠ml
微量元素ml
水溶性维生素支
脂溶性维生素ml
胰岛素单位
维生素Cmg
门冬氨酸钾镁ml
总液量/滴速ml/min
总热量/总氮量
24小时尿氮排出量g
营养医师签字
标准营养治疗评价单
病区:
科室:
床号:
:
住院号:
工程
参考值
治疗前
治疗后
体重〔kg〕
体质指数
18.5-23.9
皮褶厚度〔㎜〕
男:
12.5
女:
16.5
上臂围〔㎝〕
男:
27.4
女:
25.8
臂肌围
男:
24.8
女:
21.0
肌酐/身高指数〔%〕
90-110
血清前白蛋白〔mg/dl〕
25.0-40.0
血清运铁蛋白〔mg/dl〕
220-400
纤维连接蛋白〔mg/L〕
200-280
视黄醇结合蛋白〔mg/L〕
25-69
维生素C〔mg/dl〕
0.2-0.4
淋巴细胞总数〔×109/L〕
2.5-3.0
皮肤超敏反响〔mm〕
≧5
预后营养指数〔%〕
≧60%
氮平衡〔g/d〕
血清铁〔μmol/L〕
7-29
血清锌〔μmol/L〕
11.6-23.0
血清铜〔μmol/L〕
10.9-24.3
血清硒〔μmol/L〕
0.82-4.20
其他:
营养状态:
蛋白质营养不良蛋白质热能营养不良混合型营养不良
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
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