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麻醉学重点
麻醉学重点
麻醉:
用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉。
镇痛:
用药物或非药理性方法使病人减轻或消除疼痛
临床麻醉学有五大组成部分,即:
①对病人的术前评估与准备;
②麻醉的实施与处理;
③专科病人的麻醉处理;
④危重疑难病人的麻醉处理;
⑤麻醉并发症的预防与诊治
麻醉学的三个重要分支学科
生命能监测危重症监护治疗疼痛诊疗
麻醉是二级学科,是医院中一级临床诊疗科室
麻醉科门诊的主要工作内容
①对患者进行术前检查.病情评估与准备;
②为手术顺利进行提供基本条件包括安定.无痛.无不愉快记忆.肌松并合理控制应激反应等;
射血分数(EF)。
如EF<50%属中度危险患者,EF<25%则为高度危险患者
呼吸功能的评估危险因素
1、肺功能的损坏程度2、慢性肺部疾病3、中至重度肺功能不全,行胸部和上腹部手术者4、PaO2《60mmHg,PaCO2》45mmHg者5、有吸烟史6、有哮喘史7、有支气管肺部并发症
最大用气量(MVV)
指尽力做深快呼吸时,每分钟所能吸入或呼出的最大气量
麻醉前用药的目的
1、镇静:
减轻焦虑,利于诱导平稳,遗忘作用
2、镇痛:
减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛
3、抑制呼吸道腺体分泌,预防毒性反应
4、调整自主神经功能,消除或者减弱一些不利的神经反射活动
局麻药中毒反应:
单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力而引起不良反应
局部浸润麻醉常用麻醉药
短效:
普鲁卡因、氯普鲁卡因
中效:
利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因
长效:
布比卡因、罗哌卡因
颈神经丛阻滞的并发症
1、局麻药毒性反应(误入血管)2、喉返神经阻滞
3、膈神经阻滞:
双侧受累可出现呼吸困难及胸闷,切忌双侧颈深丛阻滞
4、霍纳综合征5、高位硬膜外阻滞或全脊麻(误入硬脊膜外隙或蛛网膜下隙)
蛛网膜下隙阻滞的禁忌症
1、中枢神经系统疾病:
脊髓或脊神经根病变,脊髓的慢性或退行性病变,颅内高压患者2、全身严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者3、休克患者4、腹内压明显增高者,如腹腔巨大肿瘤,大量腹水5、精神病,严重神经官能症以及小儿等不合作者。
6、脊柱外伤或有明显腰背痛病史者,脊柱畸形者。
脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别
1、脊神经根损伤当时有触电感或疼痛,脊髓损伤为剧痛,偶伴一过性意识障碍
2、脊神经根损伤以感觉障碍为主,少有运动障碍
3、脊神经根损伤后感觉缺失与穿刺点棘突的平面一致;脊髓损伤,颈部低一节段,上胸部低两节段,下胸部低三节段。
最低肺泡浓度(MAC):
是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入,能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度
影响肺泡药物浓度的因素
正相关:
1、通气效应2、浓度效应。
负相关:
3、心排出量4、血/气分配系数5、麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差
去极化肌松药和非去极化肌松药的作用特点
去极化肌松药:
1、使突触后膜成持续去极化状态;2、首次注药后,在肌松作用出现前,可有肌纤维成束震颤,是肌纤维不协调收缩的结果;3、胆碱酯酶抑制药不拮抗,反而增强。
非去极化肌松药:
1、阻滞部位在神经肌肉接头处,占据突触上得乙酰胆碱受体;2、神经兴奋是前模释放的乙酰胆碱的量并没有减少,但不能发挥作用3、出现肌松作用前,没有肌纤维成束收缩;4、被胆碱酯酶抑制药所拮抗。
通用临床麻醉深度判断标准:
麻醉分期
呼吸
循环
眼征
其他
浅麻醉期
不规则,呛咳气道阻力↑,喉痉挛
血压↑,心率↑
睫毛反射(-),眼睑反射(+),眼球运动(+),流泪
吞咽反射(+),出汗,分泌物↑,刺激时体动
手术麻醉期
规律,气道阻力↓
血压稍低但稳定,手术刺激无改变
眼睑反射(-),眼球固定中央
刺激时无体动,膜分泌物消失
深麻醉期
膈肌呼吸,呼吸↑
血压↓
对光反射(-),瞳孔散大
影响吸入麻醉清醒速度的因素
1、药物的血/气分配系数越小越快
2、麻醉时间越短越快
3、肺泡通气量一定范围内,通气量越大清醒越快
影响解剖气道通畅的常见原因
1、分泌物、出血和异物意识不清患者易出现,常致不完全性呼吸道梗阻
特征表现:
吸气性呼吸困难痰鸣音或/和高调的哮鸣音
处理方法:
吸引器吸引手或器械辅助清除直接喉镜明视下吸引或清除
2、舌后坠:
仰卧位时,重力作用下,松弛的下颌骨和舌肌,坠向咽部而形成梗阻
临床表现:
不全梗阻:
打鼾
完全梗阻:
鼾声消失,出现反常呼吸继之出现氧饱和度下降、紫绀等
处理方法:
单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者,严禁头后仰必要时放置口咽
或鼻咽通气道轻度者,头偏向一侧可能解除
3、喉痉挛:
是由于咽喉部应激性增高,支配喉部的迷走神经兴奋性增加,使声门关闭活
动增强所致
特征表现:
吸气性呼吸困难伴干咳和高调的喉鸣
4、支气管痉挛:
原因:
过敏、胃内容物返流误吸、分泌物过多、气管粘膜的强刺激
临床表现:
呼气时间明显延长、双肺散在哮鸣音、心律失常
处理方法:
吸氧或麻醉机面罩辅助给氧、解痉药物治疗
5、药物残余作用所致通气障碍
气管内插管的常见并发症
1、气管内插管所引起的创伤
2、气管导管不畅
3、痰液过多或痰痂
4、气管导管插入过深阻塞一侧支气管
5、麻醉机或呼吸机故障
困难气道:
是指有经验的麻醉科医师在面罩通气是遇到困难,或气管内插管时遇到困难。
PaCO2>45mmHg见于
1、二氧化碳生成增加
2、中枢性或外周性呼吸抑制导致肺泡通气不足。
3、手术需要行CO2气腹导致腹内压增加和膈肌上移,使呼吸受限。
4、机械通气时也可由于通气量设置过低、无效腔量过大或钠石灰失效、呼出瓣膜失灵导致重复吸入。
高钾血症的治疗
1、利尿剂,低张晶体液。
2、纠正高钠血症,降低血浆渗透浓度。
3、维持血容量,若细胞外液容量减少则用生理盐水先纠正。
心脏骤停时心脏功能状态的四种形式
1、心室颤动
2、无脉性室性心动过速
3、无脉性心电活动:
包括心肌电-机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律等。
4、心脏静止
视觉模拟评分法(VAS):
患者根据疼痛的强度标定疼痛等级标尺上相应的位置。
是一种简单、有效的疼痛程度测量方法。
通常采用10cm长的直线,两端分别标有“无疼痛(0)”和“最严重的疼痛(10)”(或类似的描述语),以表示疼痛的强度及心理上的冲击,从起点到记号处的距离长度也就是疼痛的量。
VAS也可用于评估疼痛的缓解程度。
在线的一端标上“疼痛无缓解”,而另一端标上“疼痛完全缓解”,疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分,也称之为疼痛缓解的视觉模拟评分(VAP)
癌痛药物治疗的五项基本原则
1、口服给药
2、按阶梯用药:
根据患者疼痛程度,选用不同程度的镇痛药物。
轻度,非甾体抗炎药。
重度,弱阿片类药物,也可合用非甾体抗炎药。
重度,强阿片类药物,并可合用非甾体抗炎药增强止痛效果,同时可减少阿片类药物的用力按。
3、按时用药
4、个体化给药:
指按照患者病情和癌痛缓解所需药物剂量,制定个体化用药方案。
5、加强监护,观察疼痛缓释程度及机体反应情况,减少不良反应。
脑复苏的低温治疗
是脑复苏的重要措施。
使脑细胞的氧需量、氧耗量降低,从而起脑保护作用。
每降低1℃可使脑代谢下降5-6%;
降温部位以头部局部降温为重点;全身各大动脉置冰块可全身降温;
降温温度一般33℃~35℃;
辅助用药防止寒颤反应提高降温效果:
冬眠药、安定类、巴比妥类;
停止降温开始复温时间:
神志开始恢复或好转时;听觉恢复是重要标志
三种臂神经阻滞优缺点比较:
优点
缺点
腋路法
无气胸之虞
不阻滞膈N、迷走N、喉返N
无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔危险
不能用于上肢制动或腋窝感染者
局麻药用量大
锁骨上法
用药量较小
穿刺时无需移动上肢
无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔危险
气胸
星状N节阻滞
膈N阻滞
肌间沟法
用药量较小
无气胸之虞
尺N阻滞不全
损伤椎动脉
误入硬膜外或蛛网膜下腔
膈N、喉返N阻滞
霍纳综合症
喉痉挛的临床表现和处理:
分 级
临床表现
处理方法
轻 度
仅假声带痉挛
声门变窄
出现喉鸣
刺激解除后多自行缓解
中 度
真假声带均发生痉挛
声门仍未完全关闭
吸气和呼吸均有喉鸣
麻醉机纯氧面罩加压给氧
适当加深麻醉并辅助呼吸
重 度
声门紧闭
气道完全梗阻
无呼吸音
使用麻醉药和肌松剂解痉
立即行气管插管
必要时紧急行环甲膜穿刺
颈丛神经阻滞并发症:
浅丛阻滞并发症少见
深丛阻滞并发症:
(1)局麻药毒性反应
(2)误入硬膜外腔或蛛网膜下腔
(3)膈神经阻滞
(4)喉返神经阻滞
(5)霍纳综合症
(6)椎动脉损伤
霍纳综合征:
颈交感神经麻痹综合征又称Horner综合征,其特点为病侧眼球轻微下陷、瞳孔缩小,但对光反应正常、上睑下垂、同侧面部少汗等。
静脉麻药特征:
CPR胸外心脏按压
部位:
为胸骨下1/2处,胸廓正中,乳头线之间;手指先触及肋弓下缘,滑向中线,到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)
手法:
掌根置胸壁,另掌交叉重叠
手指翘起,肘关节伸直
双肩双臂与胸骨垂直
利用上身重量垂直下压
放松时双手不离开胸壁
按压幅度:
3.5~5cm→至少5cm频率:
100次/min→至少100次/分
按压/放松时间:
50%,下压胸廓后充分回弹。
按压/人工呼吸比:
单人30:
2,双人5:
1→30:
2
尽量避免因人工呼吸和电除颤引起的心脏按压中断
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- 麻醉 重点