精神科病历书写及范例三篇.docx
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精神科病历书写及范例三篇.docx
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精神科病历书写及范例三篇
精神科病历书写及范例三篇
范例,汉语词语,拼音是fànlì,意思是可以仿效的事例;典范的例子。
以下是我共享的精神科病历书写及范例三篇,希望能帮助到大家!
精神科病历书写及范例一篇
病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时须要交叉和反复进行,才能得到满足的结果。
主要过程如下:
病史的获得:
通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获得有诊断意义的材料。
分析和整理:
以专业学问为基础,对取得的材料进行分析、推断和综合,摒弃无临床意义的内容(去伪存真),最终形成有条理的病史材料。
病史的记录:
病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应精确清楚并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属供应病史时易出现的状况:
1、过分强调精神因素的作用。
总是讲解并描述他们认为对患者产生了精神刺激的事务,加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异样的转变过程上来。
2、强调精神异样,忽视躯体异样。
患者精神异样的出现令家属感到担心和不知所措,此时家属会具体描述患者不正常的种种表现,躯体状况常被忽视,这对器质性精神障碍特别不利。
此时,医生应主动问及有无发热等躯体状况。
3、供应阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状自不待言,家属也能由此推断出这是明显的精神异样,而对早期症状和阴性症状却不能干脆推断,结果可能会影响对患者总病程的推断。
4、供应心情和行为的异样多,而忽视患者思维和内心的异样体验。
在采集病史时,医生须要擅长引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容:
1、一般资料:
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史供应者及对病史资料牢靠性的估计。
2、主诉:
主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求:
精炼,有显明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练精确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,缘由除医师对每一种疾病的特征性症状相识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的缘由。
如:
失眠,疑心重,担忧被害已三月,已是可以去掉的修饰词。
(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
(3)词语要规范严谨,尽量用医学术语。
主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后尽量采纳医学术语写出。
如病人患急性细菌性痢疾,自述:
下腹痛,想解大便,但是到厕所后又不肯定解出,一会又想解等。
主诉写腹痛,腹泻,里急后重感。
这就是符合病人原意的医学术语。
(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点:
好的主诉应能导出第一诊断。
依据主诉描写的症状体症,应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要擅长从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有多少症状,只取与诊断疾病关系亲密的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。
(5)主诉描写的内容要和现病史一样:
主诉事实上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一样。
如:
主诉为失眠,疑心重,担忧被害三月,现病史写:
半年前……,主诉的时间和现病史就不一样。
(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则:
书写主诉有许多原则,客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。
只要符合这一原则,主诉无论写症状、体症、诊断、异样检查结果、医疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和症状混写。
如:
确诊颅内额叶肿瘤6月,胡言乱语、伤人毁物1周。
首次患病的主诉书写格式:
症状+时间。
多次患病(2次以上)的主诉书写格式:
复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。
举例:
精神分裂症
1)首次患病住院:
(急起)疑人害己,称被外力限制2+周。
(渐起)孤僻少语,生活懒散,闭门不出4+年。
2)多次患病住院:
复发疑人争论,称人害己2+月,总病程3年。
精神科病历书写及范例二篇
范例1:
患者于2009年下半年始无明显诱因慢慢出现精神异样,主要表现敏感多疑:
陪伴母亲逛街,称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里,称外面有人在监视自己的一举一动;与挚友外出购物,称有人在偷偷跟随自己;过年家家户户放烟花,患者称烟火是有意为她放的。
平常会说一些不切实际的话,如全世界就数我最有钱;世界是我的,都要听我指挥等。
常常称有鬼缠身,有人害她。
感觉四周担心全,家里的一切物品都有毒。
将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉,称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来,烧掉外机,称空调有毒。
父母生病不让家人买药,称全世界的药都是假的。
行为怪异,到超市购物很随意,买蛋糕、糖、巧克力等各种各样的点心,说我要品尝一下,看是不是真的,是不是假冒伪劣产品。
每天不上班,到公路上捡垃圾,再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。
有时则整理好一包衣服,买酒精来将衣服烧掉,说衣服有毒。
夜间不愿入睡,又哭又笑,不停自言自语,说一些新闻、国际大事及高科技、还魂术等难以理解的话,影响四周邻居休息。
家人无法管理患者故将其送入我院,门诊拟精神分裂症?
收入住院,自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象,饮食可,睡眠差,大小便正常,个人生活自行料理,无伤人、自伤、外走行为。
范例2:
患者于2002年下半年无明显诱因慢慢出现精神异样,表现敏感多疑,怀疑丈夫有外遇,遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜爱人家,是什么关系,纠缠不休。
感觉别人的一举一动在针对自己,别人看待自己的眼神及表情很异样,远远望见有人在交谈,便疑心是在争论自己。
称有人谋害家人,尤其是会害自己的儿子,反复嘱咐丈夫好好照看儿子。
易激惹,稍不顺心便发脾气,常常与丈夫发生争吵,摔东西,有时打自己的脸,当时送入XX精神病院,诊断精神分裂症,予氯氮平200mg/日,利培酮口服液2mg/日,安坦4mg/日及氟西汀20mg/日治疗,好转出院,出院后未正规服药,间断服药,始终呆在家中,帮助弟弟带小孩,与外界缺乏沟通。
3天前患者病情反复,表现拒食拒药,生活懒散,不干家务,洗脸,刷牙都要家人督促。
不愿接触人,望见亲戚挚友来家就躲起来,寡言少语,不理家人,家人问话也不回答,间或说不要不要,不停挤眼睛,家人无法理解其意思。
夜间彻夜不眠,家人见其异样将患者送入我院,门诊拟精神分裂症收入住院,自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象,拒食,睡眠差,大小便正常,个人生活在督促下料理,无伤人、毁物行为。
范例3:
患者于1周前被人骗了200元钱后表现生气,反复和家人及挚友叙述被骗的经过。
5天前急起出现精神异样,表现孤僻少语,不愿与人交往,时常发呆。
多疑,称别人对她不好,在背后说她闲谈,别人聚在一起闲聊说话其实都在争论她,路人吐痰、眼神等也是在有意针对她,有时患者会当众指责他人,说看什么看,有什么好看的。
认为有人要害她,有担心全感。
常常自言自语,言语零乱,会独自呆在房内同时扮演几个人的角色,一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿,模拟他们的口吻表情说话,不停地变换各种语气,有时大声骂人,哭泣,好像四周有声音在与其对话,譬如患者有时会大声质问你们究竟在搞什么,非要把我搞疯了吗,易激惹,发脾气,埋怨家人管着她,不给她自由,外走,家属为求治于今日将其送入我院,门诊拟分裂样精神病收治住院,患者自起病来饮食无规律,夜间无法入睡,大小便正常,原来特别注意形象,发病后不洗澡,不洗衣,不装扮,个人生活在督促下料理。
未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象,无伤人、毁物、自伤行为。
范例4:
患者于2008年4月初无明显诱因慢慢出现兴奋话多,言语内容夸大:
称自己高挑美丽,长得像模特儿;自己唱歌好听,别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星,深受大家欢迎,班上的男同学也喜爱自己。
感到自己脑子聪慧,有本领,自信满满。
平常生活节俭,但最近却频繁向同学借钱挥霍,特殊挑剔,要求多,要买新鞋、新衣服,要住宾馆等。
易激惹,稍不顺心就发脾气,仇视他人,摔东西,打人。
行为轻佻,主动和别人搭讪,别人不理她便骂人,夜间睡眠少,早醒,暴饮暴食,曾入我院门诊,诊断躁狂症,接连服用过丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮同等药物(详细剂量不详)。
范例5:
患者于2007年1月25日产下一女婴,产后2月出现早醒,每天凌晨4点醒来后难以再入睡。
心情低落,整日兴奋不起来,少语少动,不愿接触外界,觉得活得没意思,曾割腕自杀一次,被刚好发觉并抢救脱险。
同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊,诊断抑郁症,服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余,未见好转,仍感心情压抑,常静默流泪,自责,担忧自己会崩溃,于2008年3月6日又入我院门诊求治,诊断同前,予文拉法辛100mg/日,合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月,疗效欠佳,后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月,仍效果不明显,诉爱好丢失,反应迟钝,留意力无法集中,工作效率明显下降,与人交往时总认为自己不正常,反复称自己患了产后抑郁症,感到害怕惊慌,疲乏不堪,自卑,内疚,责怪自己没实力带小孩,活动削减,什么事也不愿干,胆怯上班,自行要求入院,既往从未出现过兴奋话多的情形,门诊拟抑郁症收入住院,自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象,饮食可,睡眠差,大小便正常,个人生活自理,无伤人、毁物、外走行为。
精神科病历书写及范例三篇
病史主要来源于患者和知情者。
后者包括与之共同生活的亲属,如配偶、父母、子女,与之共同学习和工作的同学、同事、领导,关系亲密的挚友、邻里等,以及既往为之诊治过的医师。
由于精神病患者自知力缺如,难以正确相识和评价其症状和疾病,并且对其客观言行难以感知,故其病史一般由知情者供应。
然而。
知情者所供应的病史多是反映疾病中患者的外在表现,对其内心体验则知之不多,故仍需通过面谈检查从患者处获得有关病史资料。
为书写病历便利,我们将知情者供应的资料作为病史书写,而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。
1、病史采集应尽量客观、全面和精确:
若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的状况,相互核实,相互补充,并对牢靠程度应赐予适当的估计。
如家属与单位对患者病情的看法有严峻分歧,则应分别加以询问,了解分歧缘由何在。
如供应病史者对状况不了解,还应请知情者补充病史。
并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。
2、采集病史时,如何收集有关人格特点的资料是比较难以驾驭的问题。
一般可从以下几个方面加以询问:
1.人际关系:
与家人相处如何;有无异性或同性挚友,挚友多或少,关系疏远或亲密;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。
2.习惯:
有无特别的饮食、睡眠习惯;有无特别的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物运用等习惯。
3.爱好爱好:
业余或课余的闲暇活动,有无爱好和爱好,爱好是否广泛;有无特别的偏好。
4.占优势的心境:
心情是否稳定;是兴奋乐观还是悲观懊丧;有无焦虑或苦恼;内向或情感外露;是否简单冲动或激惹。
5.是否过分自信或自卑,是否羞涩或依靠;
6.对外界事物的看法和评价:
敏捷还是刻板。
7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价,以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。
采集病史时询问的依次:
在门诊由于患者和家属最关切的是现病史,且受时间限制,一般先从现病史问起。
住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起,在对发病背景有充分了解的状况下更有利于现病史的收集。
记录病史应照实描述,但应进行整理加工使其条理清晰、简明扼要、能清晰反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。
对一些重要的症状可记录患者原话。
记录时要避开用医学术语。
对病史资料医护人员应保密,切勿作为闲谈资料,这也是医德的重要内容。
采集病史技巧:
(1)病史收集方式除口头询问外,也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品),这往往会反映出患者的特性心理特征、思维方面的异样以及情感体验等。
(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能,如意识障碍、人格变更和智能障碍等。
(3)要驾驭比较全面的状况,避开先入为主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前,应仔细阅读门诊或急诊病历及转诊记录,以便驾驭重点,但也不应受上述资料的限制而影响独立思索。
如系再入院者,应仔细复习上次病历,以免过多的重复,并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。
此外,也可补充过去病历中的不完整部分。
(5)要留意精神科学问与其他临床各科学问的交叉,避开因其他各科学问的不足导致诊断错误。
02
体格检查
精神科最易被简化或忽视的就是体格检查,包括细微环节性的,比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿状况、视力程度、眼球是否有假体等,是否存在隐匿躯体疾病等,看似对目前精神疾病无很大关系,在院内也不会危及生命,但是一旦遇到医疗纠纷,忽视掉的细微环节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。
举例:
患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年,病历中记录无外伤手术史脊柱及四肢活动自如无畸形住院6月后病情无明显好转,家属心里不舒适,要求复印病历,结果告上法庭,称医院将患者左手中指打伤后致残,要求赔偿。
明知家属无理取闹,但自己给家属供应的证据充溢,无奈!
体格检查应当根据系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
03
精神检查的书写:
(一)外表与行为:
外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活实力
(二)言谈与思维:
言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容
(三)心情状态:
通过主观询问与客观视察两方面评估
(四)感知:
错觉、幻觉等
(五)认知功能:
定向力、留意力、意识状态、记忆、智能
(六)自知力
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