麻醉记录单填写统一标准.docx
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麻醉记录单填写统一标准.docx
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麻醉记录单填写统一标准
麻醉记录单填写原则
麻醉记录是临床麻醉工作中一种不容忽视环节,麻醉者必要对病人在麻醉手术过程中状况与变化、采用解决办法及术后随访等全过程作出及时、真实、确牢记录。
麻醉记录不但有助于保证临床麻醉精确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵第一手材料;此外,还是举足轻重法律根据。
因而,麻醉记录优劣是临床麻醉质量考核重点之一。
1、总规定
(1)及时:
麻醉术前小结要准时完毕记录;麻醉中管理在麻醉中完毕;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完毕;麻醉后应随访72小时,每次随访须及时记录。
(2)精确:
按实查成果,精确无误,实事求是记录原始数据和
过程,记录“符号”必要按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。
(3)清晰;字体正楷,笔迹清晰,字大小不应超过格子。
(4)完整:
每一项目必要有内容或“/、“未查”,不能有空格,
(5)一致:
正副页记录必要一致。
2、麻醉前访视
(1)病史复习:
一方面要详细复习所有住院病史记录,然后有目地追询与麻醉关于病史,着重理解。
①主诉现病史:
理解发病以来症状,体征及演变过程,理解与麻醉用药有互相作用某些治疗用药时间、剂量。
②既往史及个人史:
理解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉关于疾病,同步追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:
做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉办法,麻醉中及麻醉后状况,有无并发症或后遗症。
④过敏史:
有无药物(涉及麻醉药)过敏史。
(2)全身状况:
体检、化验、特殊检查。
通过视诊观测病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,理解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查成果,针对与麻醉实行有密切关系器官和部位进行重点复查,涉及呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术病人,或与常规检查有明显差别者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作关于实验室检查和特殊功能测定,必要时请关于专科医师会诊,商讨进一步术前准备办法,按会诊规定作好记录。
(3)术前评价:
依照麻醉前关于访视成果涉及病史、体检测和实验室资料,全面理解手术病人全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功能存在哪些局限性,麻醉前尚需做哪些积极解决;明确器官疾病和特殊病情危险所在,手术中也许浮现并发症及其防治办法;结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术耐受力进行综合分析和评价,简要扼要地填写在病情预计栏内。
(4)麻醉前用药:
麻醉前为减轻病人精神承担和完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。
惯用麻醉前用药有:
①镇定和催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组胺药。
药物种类、剂量、用药时间和途径,总规定是但愿药效发挥最高峰时间,正好是病人被送人手术室时间,并记录药名与剂量和效果。
3、麻醉中管理
(1)普通项目:
①全身状况:
依照ASA分类原则评级和急诊或择期上划“√”
②麻醉用药常要依照体重或体表面积计算。
对危急或不能站立病人,凡无法作体重测量者,简朴地做法是询问病人或作大体预计,填写“约××kg”,固然精确性差些,但也实用。
但是对择期及小儿病人必要强调测量并记录。
③体温、血压、脉搏、呼吸:
指术前接近手术麻醉时近来测量值,便于术中对照。
体温摄氏度、血压kPa(或mmHg)、脉搏呼吸bpm,术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
④临床诊断:
记录需手术疾病诊断和其他并存疾病诊断。
(2)麻醉药:
记录麻醉用药(可简朴)名称、浓度。
而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。
诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测:
监测成果数值写在记录单上方所标时间部位下。
(4)术中吸氧及体位变化:
记录在记录单上方所标时间部位下。
(5)呼吸机:
应用呼吸机必要在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
(6)输血输液:
有两格,供两路静脉开放应用。
注明输液名称、量、滴速、标明起止时间,↓5%GS500ml--↓。
输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
如↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。
(7)附记:
此栏填写治疗用药和手术核心操作。
书写格式为横写。
(8)麻醉剂总量:
是指整个麻醉过程总用药量,按所列剂量单位表达。
(9)麻醉办法:
连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1~2)、针深cm、置管方向(如↑↓)。
全麻:
如苏醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉,快诱导插管静脉复合麻醉,
(10)麻醉效果评价:
分级评估。
4、麻醉后医嘱
依照麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱,
5、麻醉总结
(1)病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。
麻醉前用药与否达标,并作出评价。
(2)找出麻醉操作中优势、缺陷和存在问题,特别对操作困难获成功或失败加以分析总结,以便提高和改进。
(3)麻醉过程中对手术意外或特殊规定配合状况,如手术方案变化或遇到损伤重要器官,对呼吸、循环系统等有直接影响,麻醉是如何配合解决,效果如何。
(4)通过麻醉中监测手段理解术中液体进出量(输血、补液,出血、尿量),麻醉深浅判断,供氧等状况以及术中各种药物施予解决与否合理,尚有哪些局限性之处有待改进,有哪些长处需加以必定,可作重点分析;应监测项目与否已实行并记录。
(5)对术中浮现各种并发症或意外因素、解决和效果,应作进一步分析和讨论。
(6)依照麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反映、呼吸和循环系统变化,对麻醉效果作出客观评价。
(7)出手术室病人状况按各种麻醉特点简述之,如全麻病人反射恢复状况,苏醒限度,肌张力恢复状况及呼吸和循环系统稳定状况等;椎管内麻醉术终麻醉平面等。
(8)总结本次麻醉中经验教训。
最后交待需术后特殊随访或留置硬膜外导管止痛等状况。
6、术后随访
常规在麻醉后访视3天,写明访视时间,对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观测。
如果发现并发症应继续随访,记录关于资料,并会同手术医师共同分析病情和共同解决,直至病人痊愈。
有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任报告,随访时应依照麻醉办法、手术种类及患者手术中状况有重点地进行,并作详细记录,特别耍强调是对并发症浮现时间、持续时间、采用办法与效果等要详细记载。
(1)全身麻醉
①气管插管后并发症,查鼻、齿、口腔咽喉有否损伤。
有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。
②开胸手术可理解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等,胸腔引流状况亦须记录。
(2)椎管内麻醉
①记录麻醉作用消退时间,有无浮现感觉异常。
如浮现触、痛、温度、震动或体位异常时,增强者用“感觉过敏”’、削弱者用“感觉减退”作记录,并记发生时间,持续时间、范畴及解决效果。
②理解穿刺点有无红肿、压痛或其他感染征象。
③下肢活动状况及肌力,注意有无浮现马尾综合症。
④头痛:
记录头痛部位、发作时间、持续时间,体位于与头痛关系,有无并发恶心呕吐,与否颈项强直、头晕、听视觉状况,有无复视。
脊麻后如果浮现与体位无关持续性头痛,颈项强直与呕吐,提示有脑膜刺激症,应密切随访。
⑤有无尿滞留。
如经导尿,要记录时间与次数,与否需要留置导尿。
(3)颈丛、臂丛阻滞
①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。
②呼吸与否正常有无胸闷及持续时间,发育与否正常。
③上臂活动状况。
④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观测。
对于关于状况如低血压、心动过缓;与缩血管药关于持续性高血压或心动过速均应记录,对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。
⑤麻醉医师签名。
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