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药理学的降压药,结核药的作用与副作用.
根据药物在血压调节机制中的作用
抗高血压药物分类?
一、影响血容量的药物:
利尿药
主要用于轻中度高血压
尤其适用于老年、合并心力衰竭时
增强其它降压药的疗效
双氢克尿塞12.5mgqd;
吲哒帕胺1.25-2.5mg/d
不良反应:
剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。
二、交感神经抑制药?
1.作用于中枢咪唑啉受体的降压药?
2.肾上腺素能受体阻断药?
β肾上腺素能受体阻断药
主要用于轻中度高血压
尤其适用于心率快、年轻人、冠心病
与利尿剂合用疗效增强
禁用于传导阻滞、哮喘、COPD
慎用于NIDDM和心力衰竭
不良反应:
传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等
α受体阻断药
适应症:
各种程度的高血压,
前列腺肥大
首剂半量,睡前给药
不良反应:
体位性低血压
哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪
三、血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)
用于各种程度高血压
尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者
与利尿剂合用疗效增强
禁用:
妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl
不良反应:
干咳、Cr升高、高钾等
卡托普利、依那普利、西拉普利等
2.血管紧张素II受体阻断药?
?
可用于各种类型高血压
适应症和疗效同ACEI
不良反应发生率低
氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等
四、钙通道阻断药?
?
用于各种程度高血压
尤其适用于老年人、冠心病
UA和AMI时禁用二氢吡啶类
不用于心力衰竭和传导阻滞
首选长效制剂:
氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片硝苯地平、尼群地平普通片
五、血管扩张药?
1.直接扩张血管药(肼屈嗪、硝普钠)?
2.钾通道开放药(米诺地尔、吡那地尔)
合理的联合用药:
ACEI+利尿剂钙拮抗剂+β阻滞剂ACEI+钙拮抗剂β阻滞剂+利尿剂a1阻滞剂+β阻滞剂
不推荐的联合用药:
ACEI+β阻滞剂钙拮抗剂+利尿剂a1阻滞剂+钙拮抗剂非DHPCCB+β阻滞剂β阻滞剂+可乐定
用药选择
心力衰竭-ACEI,利尿剂,CCB?
老年收缩期高血压-利尿剂,CCB(长效双氢吡啶类)
糖尿病,蛋白尿-ACEI,CCB
轻中度肾功能不全-ACEI(非肾血管性)
心肌梗死-?
-阻滞剂(无ISA),ACEI
稳定型心绞痛-?
-阻滞剂,CCB
脂质代谢紊乱-a1阻滞剂,ACEI,CCB
妊娠-甲基多巴,a1阻滞剂
前列腺肥大-a1阻滞剂
结核药的作用与副作用.
乙胺丁醇:
(一)抗菌作用:
为一线抗结核药,细胞内、外抗菌,对耐药株有效,但对其他细菌无效。
机制:
与mg2+结合抑制rna合成。
(二)临床应用
1.单用可产生耐药性,需联合用药。
2.以15mg/kg/d为宜,若>25mg/kg/d,需定期做眼科检查。
(三)不良反应:
少见
1.球后视神经炎:
视力下降,红绿色盲,可逆性。
与剂量疗程有关:
剂量在15mg/kg/d时,视觉障碍<1%,若>25mg/kg/d时达5%。
2.其他:
偶有过敏反应,肝损,高尿酸血症。
链霉素(streptomycin)
1944年上市,为治疗tb的第一个药物
特点:
1.对浸润性、粟粒性结核疗效好(接近异烟肼)。
2.穿透力差(vd=0.25l/kg):
难进入细胞
对纤维化、干酪化厚壁空洞
骨结核 疗效差
结脑
3.易产生耐药性,必联合用药。
4.毒性大,≦1g/d为宜,或2-3次/w,疗程2~3月。
吡嗪酰胺(pyrazinamide)
特点:
1.抗结核作用中等(酸性环境杀菌)。
2.口服易吸收,通透性好(细胞内、脑脊液可达高浓度)。
3.与其他抗结核药无交叉耐药。
4.毒性较大
(1)肝损害:
转氨酶升高、黄疸。
(2)诱发痛风、关节痛等(本品减少尿酸排泄)。
现改为低剂量、短疗程作短疗程强化治疗时,肝毒性明显降低。
对氨水杨酸(para-aminosalicylicacid,pas)
特点作用弱(为二线抗tb药)
毒性小 作为联合化疗的辅助用药。
单用耐药慢(4月才产生)
异烟肼
【抗菌作用】异烟肼对结核杆菌有高度选择性,抗菌力强,在试管中0.025~0.05mg/l的浓度即可抑菌,较高浓度对繁殖期细菌有杀菌作用。
单用时结核杆菌易产生耐药性,但与其他抗结核药无交叉耐药性,如与其他抗结核病联用,则能延缓耐药性的发生并增强疗效。
抗菌机制可能是抑制分枝菌酸(mycolicacid)的合成,使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。
此酸是结核杆菌细胞所特有的重要成分,因此异烟肼对其他细菌无作用。
【临床应用】适用于各种类型的结核病,除早期轻症肺结核或预防应用外,均宜与其他第一线药联合应用。
对急性粟粒性结核和结核性脑膜炎应增大剂量,必要时采用静脉滴注。
【不良反应】
1.神经系统毒性2.肝毒性
利福平
【抗菌作用】利福平有广谱抗菌作用,对结核杆菌、麻风杆菌和革兰阳性球菌特别是耐药性金葡菌都有很强的抗菌作用,对革兰阴性菌、某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。
对结核杆菌的最低抑菌浓度平均为0.018mg/l,口服治疗量后血药浓度为此浓度的100倍,故可发挥杀菌作用。
抗结核作用与异烟肼相近,而较链霉素强。
结核杆菌对利福平易产生耐药性,故不宜单用。
与异烟肼、乙胺丁醇等合用有协同作用,并能延缓耐药性的产生。
利福平的抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖于dna的rna多聚酶,阻碍mrna合成,对动物细胞的rna多聚酶则无影响。
【临床应用】主要与其他结核病药合用,治疗各种结核病及重症患者。
对耐药性金葡菌及其他细菌所致的感染也有效。
还用于治疗麻风病。
【不良反应】较常见的为胃肠道刺激症状;少数病人可见肝脏损害而出现黄疸,有肝病或与异烟肼合用时较易发生。
过敏反应如皮疹、药热、血小板和白细胞减少等多见于间歇疗法,出现过敏反应时应停药。
利福平可激活肝微粒体酶,加速皮质激素和雌激素等的代谢,因而它能降低肾上腺皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲等的作用。
对动物有致畸胎作用;妊娠早期的妇女和肝功能不良者慎用。
乙胺丁醇
乙胺丁醇(ethambutol)现作为一线药应用。
【抗菌作用】乙胺丁醇过去列为抑菌药,近年发现对细菌内、外结核杆菌有较强杀菌作用。
对链霉素或异烟肼等有耐药性的结核杆菌,本药仍有效。
主要与利福平或异烟肼等合用。
单用也可产生耐药性,但较缓慢。
抗菌机制可能是与二价金属离子如mg2+结合,干扰菌体rna的合成。
【不良反应】视神经炎是最重要的毒性反应,多发生在服药后2~6月内,表现为视力下降、视野缩小,出现中央及周围盲点。
反应发生率与剂量、疗程有关,早日发现及时停药,数周至数月可自行消失。
此外有胃肠道不适,恶心、呕吐及肝功能损害等。
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺(pyrazinamide)口服迅速吸收,分布于各组织与体液,2小时血药浓度达峰值,t1/2为6小时,经肝代谢为吡嗪酸,约70%经尿排泄。
酸性环境中抗菌作用增强,故能在细胞内有效杀灭结核杆菌。
结核菌对吡嗪酰胺易产生耐药性,但与其他抗结核药无交叉耐药。
它已列为抗结核病基本药在短程化疗中应用。
过去高剂量、长疗程应用常见肝毒性与关节痛等不良反应,现用低剂量、短程疗法,不良反应已明显减少。
对氨水杨酸
对氨水杨酸(para-aminosalicylicacid,pas)其钠盐和钙盐,口服吸收快而完全。
分布于全身组织、体液及干酪样病灶中,但不易透入脑脊液及细胞内。
对结核杆菌只有抑菌作用,引起耐药性缓慢,与其他抗结核病药合用,可以延缓耐药性的发生。
最常见的不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹痛及腹泄。
饭后服药或加服抗酸药可以减轻反应。
抗结核药的用药原则
1.早期用药如早期浸润性结核
(1)病灶区血液供应未受损害,药物易达病灶区。
(2)病变可复性大,修复机能强。
2.联合用药
(1)增加疗效。
(2)延缓耐药性产生。
(3)降低毒性(适当降低单药剂量)。
以异烟肼为基础,加1-2种均可;重症(急粟、肾结核、结脑)可三联、四联。
3.坚持全疗程规律用药
(1)长疗程法(18个月)
①初始:
较强药物联合治疗6-9个月左右?
症状消失、空洞关闭、痰菌阴性。
②巩固疗效:
继续用药至少一年。
可联合用药或间歇疗法(2次/w)。
(2)短程疗法(6个月),为强效疗法——适于初治
①一线药三联或四联2个月
②异烟肼+利福平:
4个月(可间歇疗法)
优点:
1.疗效好,复发率低。
2.患者顺应性好,康复早。
3.毒性反应轻。
4.适量
(1)剂量适当以保证疗效和避免毒性。
(2)病情、用药、复查等最好在医务人员督视下,确保规范治疗。
氨基糖甙类:
这类药物,妊娠期都属禁忌药物。
特别链霉素,在妊娠期易通过胎盘进入胎儿循环,损伤胎儿听神经和内耳迷路位置感受器,致婴儿耳聋或眩晕,甚至终生耳聋。
此外,卡那霉素、卷曲霉素等氨基甙类亦应免用。
利福霉素类:
包括利福平、利福定、利福喷丁等,在妊娠期都应避免使用。
尤其在头三个月,由于利福霉素类对胎儿有致畸作用,更应禁用。
异烟胺:
包括乙硫异烟胺和丙硫异烟胺,妊娠期间应免用。
异烟胺于妊娠早期发现有动物致畸作用、而于妊娠中晚期对孕妇有较为明显自消化系统不良反应和肝损害现象。
氟嗪酸:
于妊娠期和哺乳期均应禁止使用。
有关专家指出,当妊娠期妇女患肺结核需要抗结核药治疗时,宜选择异烟阶肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸钠等药物。
外科烧伤的面积计算,分度,补液.
简述烧伤程度的分级
根据烧伤深度和皮肤反应,烧伤可分为一度烧伤、二度烧伤和三度烧伤。
一度烧伤为表皮角质层、透明层、颗粒层的小范围损伤,但是也有严重的疼痛炎症反应。
二度烧伤为表皮全层损伤伴真皮层不同深度的损伤。
二度烧伤的愈合一般不留疤痕。
①浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健存。
因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高。
若无感染等并发症,约2周可愈。
愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。
②深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。
因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低。
去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管;表面渗液少,但底部肿胀明显。
若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。
三度烧伤为全层皮肤烧伤包括全层表皮和全层真皮层,不残留皮肤细胞层,故由皮肤细胞生长促进愈合是不可能的。
所有三度烧伤愈合后形成疤痕,造成四肢畸形。
Ⅲ°烧伤:
伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、肌肉、骨等。
皮肤坏死、脱水后可形成焦痂,故又称焦痂性烧伤。
创面无水泡,蜡白或焦黄,或可见树枝状栓塞血管;触之如皮革;甚至已炭化。
感觉消失;皮温低。
自然愈合甚缓慢,须持焦痂脱落,肉芽组织生长而后形成瘢痕,仅边缘有上皮,不仅丧失皮肤功能,而且常造成畸形。
有的创面甚至难以自愈。
Ⅰ°烧伤容易识别。
浅Ⅱ°与深Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°的烧伤有时不易在伤后即刻识别。
如作用于伤处的热力不均匀,不同深度的烧伤区之间可有移行部。
表皮覆盖下的创面变化,一时未能看清。
创面发生感染或者并发深度休克,可增加皮肤损害深度,致使Ⅱ°烧伤后损害如同深Ⅱ°,深Ⅱ°者如同Ⅲ°
轻度烧伤:
Ⅱ°烧伤面积9%以下。
中度烧伤:
Ⅱ°烧伤面积10%~29%;或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
重度烧伤:
总面积30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积10%~19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤:
总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。
简述如何用九分法和手掌法估计烧伤面积
新九分法是将人体各部分别定为右干个9%。
手掌法是以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计,常用于小面积烧伤计算。
Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量
第一个24小时内 第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失)成人 儿童 婴儿 第一个24小时的1/2
1.5ml 1.8ml 2.0ml
晶体液:
胶体液 中、重度 2:
1 2:
1 同左
特重 1:
1 1:
1
基础需水量(5%葡萄糖) 2000ml 60~80 100 同左
ml/kg ml/kg
可简单记为(以成人为例):
第一个24小时补液量=m(kg)Xn(面积%)X1.5ml+2000ml(基础需要量),即每公斤体重、每1%面积、需补液1.5ml,外加基础需要量2000ml。
其中胶体:
电解质=0.5:
1
内科的心瓣膜病变杂音的部位,
心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系
瓣膜病变收缩期舒张期
二尖瓣或三尖瓣 关闭不全 狭窄主动脉瓣或肺动脉瓣 狭窄 关闭不全
性质—是指杂音的音调和音色,可分为:
吹风样—柔和的吹风样杂音常为功能性杂音;二尖瓣区粗糙的吹风样杂音,常提示二尖瓣关闭不全。
隆隆样—心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音。
喷射样—主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。
叹气样—是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。
乐音样—见于感染性心内膜炎。
机器声样—动脉导管未闭。
杂音的特性与听诊要点:
1)最响部位和传导方向:
杂音最响部位常与病变部位有关。
一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。
如杂音在心尖部最响,提示二尖瓣病变;杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响,则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变;如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音,应考虑室间隔缺损等。
杂音的传导方向都有一定规律。
如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导,主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导,而二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音则较局限而不向他处传导。
2)心动周期中的时期:
不同时期的杂音反映不同的病变。
可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。
还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。
如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中、晚期,二尖瓣关闭不全的杂音占据全收缩期,甚至遮盖第一心音,称全收缩期杂音。
一般认为,舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音,而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。
3)性质:
指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。
临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙、一般而言,功能性銮有较柔和,器质性杂音较粗糙。
杂音的春色可形容为吹风样、隆隆样(雷鸣样)、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等.不同音色与音调的杂音,反映不同的病理变化。
杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。
临床上可根据杂音的性质,推断不同的病变。
如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征;心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全;心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音;主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
4)强度与形态:
即杂音的响度及其在心动周期中的变化。
强度一般采用Levine6级分级法,主要指收缩期杂音,对舒张期杂音的分级有人也用此标准,但亦有人只分为轻、中、重三级。
杂音的临床意义
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
鉴别点生理性器质性
年龄儿童、青少年多见不定
部位肺动脉瓣区和(或)心尖区不定
性质柔和,吹风样粗糙,吹风样,常呈高调
持续时间短促较长,常为全收缩期
强度一般为3/6级以下常在3/6级以上
震颤无3/6级以上常伴有
传导局限,传导不远沿血流方向传导较远而广
根据杂音出现在心动周期中的时期与部位,将杂音的特点和意义分述如下:
1)收缩期杂音
二尖瓣区:
①功能性:
常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。
杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级,时限短,较局限。
②相对性:
见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全,如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。
③器质性:
主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。
杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调,强度在3/6级以上,持续时间长,可占全收缩期,甚至遮盖民,并向左腋下传导。
主动脉瓣区:
①器质性:
多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。
杂音为喷射性,响亮而粗糙,向颈部传导,常伴有震颤,且人减弱。
②相对性:
见于升主动脉扩张,如高血压和主动脉粥样硬化。
肺动脉瓣区:
①生理性:
非常多见,尤其在青少年及儿童中。
呈柔和、吹风样,强度在2/6级以下,时限较短。
②相对性:
为肺多血或肿动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄的杂音,听诊特点与生理性类似,已亢进。
见于二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损等。
③器质性:
见于肺动脉瓣狭窄,杂音呈喷射性、粗糙、强度在3/6级以上,常伴有震颤且减弱。
三尖瓣区:
①相对性:
多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心痛心衰,因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。
杂音为吹风样、柔和,吸气时增强,一般在3/6级以下,可随病情好转,心腔缩小而消失。
由于右心室增大,杂音部位可移向左侧近心尖处,需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。
②器质性:
极少见,听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似,但不传至腋下。
可
2)舒张期杂音
二尖瓣区:
①器质性:
主要见于风湿性二尖瓣狭窄。
听诊特点为心尖&亢进,局限于心尖的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音,常伴震颤。
②相对性:
主要见于较重度主动脉瓣关闭不全,导致左室舒张期容量负荷过高,使二尖瓣基本处于半关闭状态,呈现相对狭窄而产生杂音,称AustinFlint杂音。
主动脉瓣区:
可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。
杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点,常向胸骨在缘及心失传导,于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。
常见原因为风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。
肺动脉瓣区:
器质性病变引起者极少,多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。
杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并P2亢进,称GrahamSteell杂音。
常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
三尖瓣区:
局限于胸骨左缘第4、5肋间,低调隆隆样,见于三尖瓣狭窄,极为少见。
3)连续性杂音
4)无害性杂音
7.心包摩擦音
收缩期杂音强度的分级
1级?
?
杂音很弱,在安静环境下仔细听才能听到。
2级?
?
杂音柔和但容易听到。
3级?
?
杂音明显但不很响。
4级?
?
杂音响亮,通常伴震颤。
5级?
?
杂音很响亮,听诊器离开胸壁即听不到。
6级?
杂音特别响,听诊器离开胸壁仍能听到。
记录方法:
1~6/6,分子=杂音强度/分母=分级法。
一般认为,2/6级以下的杂音多为功能性;3/6级及其以上的杂音多为器质性的,具有病理意义。
妇科个生理径线的长度,作用...
骨盆各平面径线 为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程,将骨盆分为三个假想平面。
(1)骨盆入口平面 有四条径线
(1)前后径11cm
(2)横径13cm(3)斜径12.5cm
①入口前后径 也称真结合径。
耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离,平均值约为11cm。
该径线是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩关系密切。
②入口横径 两髂耻线间的最大距离,平均值约为13cm。
③入口斜径左右各一。
左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。
右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.5cm。
(2)中骨盆平面是骨盆腔内的最窄平面,有两条径线。
①中骨盆前后径耻骨联合下缘中点,通过坐骨棘连线中点,至骶骨下端连线间的距离。
平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径也称坐骨棘间径。
在两坐骨棘之间的距离,平均值约10cm,是重要的径线。
(3)骨盆出口平面 有四条径线。
由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。
前三角的顶为耻骨联合下缘,两侧边为耻骨的降支,后三角的顶为尾骨尖,两侧边为骶骨结节韧带。
①出口前后径 耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.5~2cm,使前后径伸长至11~11.5cm。
②出口横径 即坐骨结节间径,平均约9cm,是出口的重要径线。
骨盆出口各径线(斜面观)
(1)出口横径约9cm
(2)出口前矢状径6cm(3)出口后矢状径8.5cm
(3)前矢状径 由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。
平均长约6cm。
(4)后失状径 骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。
平均值约为9cm。
若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径相加大于15cm时,一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。
临床上单纯出口平面狭窄少见,多同时伴有骨盆中平面狭窄。
@枕左前位分娩机制:
衔接、下降、俯屈、
枕左前位分娩机制
一、衔接 胎头双顶经进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。
胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态,以枕额径衔接,由于枕额大于骨盆入口前后径,胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上,胎儿枕骨在骨盆前方。
经产妇多在分娩开始后胎头衔接,小部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接。
若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。
二、下降 胎头沿骨盆轴前进的动作,称下降。
下降贯穿在整个分娩过程中,
与其他动作相伴随。
下降动作是间歇的,促使胎头下降的因素有:
宫缩时通过羊水传导的压力,由胎体传至胎头;宫缩时子宫底直接压迫胎臀;腹肌收缩;胎体伸直伸长。
初产妇胎头下降速度较经产妇慢,系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。
临床上观察胎头下降的程度,可作为判断产程进展的重要标志之一。
胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
三、俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后,继续下降至骨盆底,即骨盆轴弯曲处时,处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力,借杠杆作用进一步俯屈,变胎头衔接时的枕额经(11.3cm)为枕下前囱径(9.5cm),以适应产道的最小径线,有利于胎头进一步下降。
四、内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致,称内旋转。
胎头于第一产程末完成内旋转动作。
内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点,有利于胎头进一步下降。
枕先露时,胎头枕部位置最低,枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力,肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方,胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位,小囱门转至耻骨弓下方。
五、仰伸 胎头完成内旋转后,到达阴道外口时,子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降,而骨盆肛提肌收缩力又将胎头向前推进,两者共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向上,胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。
当胎头仰伸时,胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。
六、复位及外旋转 胎头娩出时
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