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2工作手册标准
乐清市社区责任医生服务
(年度)
工 作 手 册
________服务中心_______站_______责任区________责任医生职称________联系电话__________
乐清市卫生局编印
表1:
乐清市农村公共卫生服务项目
乐清市责任医生责任区基本情况
责任区名
本地 户数
本 地
人口数
外来人 口户数
外 来
人口数
60岁以上老人数
村负责人及电话
村联络员及电话
责任
医生
备注
责任区公共卫生服务对象基本情况:
学校_______所,幼儿园_______所;村卫生室_______个,从业人员_______人,个体诊所_______家,从业人员_______人;食品经营单位_______家,公共场所_______家;已婚育龄妇女数_______人,孕产妇_______人;3岁以下儿童数_______人,3岁以下儿童体检_______人;6周岁以下儿童数_______人,6周岁以下儿童计免_______人;肺结核_______人,精神病_______人;高血压病_______人,脑卒中_______人,冠心病_______人,糖尿病_______人,肿瘤病_______人;病毒性肝炎_______人,传染病_______人;其它疾病_______人;当年新建无害化厕所_______个;卫生厕所_______个;自来水覆盖人口数_______人。
表2:
乐清市农村公共卫生服务项目
乐清市责任医生责任区服务对象动态变化记录表
月份
卫生监督对象数
0-6周岁儿童计免数
0-3岁儿童体检数
孕产妇数
儿童出生数
死亡人口数
精神病人数
肺结核病人数
高血压病人数
脑卒中病人数
冠心病人数
糖尿病人数
肿瘤病人数
病毒性肝炎人数
其它疾病人数
三格式无害化厕所数
卫生厕所数
自来水覆盖 人口数
基线摸底数
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年底实际数
注:
基线摸底数是指200 年度通过责任医生下村摸底的服务对象基础数据;以后责任医生每月下村发现服务对象有变动(如发现有儿童出生数孕产妇数或迁出迁进的服务对象;发现新的慢病管理人数及死亡数等服务对象)均应填入月份表格,并用增(“+”)表示;减用(“—”)表示。
表3:
乐清市农村公共卫生服务项目
乐清市责任医生责任区危急重病人会诊/转诊记录表
村名
户主
姓名
患者
姓名
性别
年龄
就诊 时间
初步
诊断
病情简况
处理意见(包括用药治疗情况)
会诊/转诊医疗单位
病人或家属签名
会诊/责任医生
备注
表4:
乐清市农村公共卫生服务项目
责任医生儿童免疫规划管理服务基本情况记录表
乡、(镇、街道)村(社区)
父亲
母亲
姓名
儿童
姓名
性
别
出生年月
出生后(乙肝1及卡介苗)
1足月(乙肝2)
2足月
(糖丸1)
3足月
(糖丸2及百白破1)
4足月
(糖丸3及
百白破2)
5足月(百白破3)
6足月(乙肝3)
6足月-18足月(流脑1、2)
联系 电话
现住址
迁入迁出死亡
接种证编号
8足月
(麻疹1、乙脑1)
1.5-﹤2岁(百白破加强、麻疹复种、乙脑加强)
2-3岁(流脑3)
4岁(糖丸4)
6岁
(百白破加强、乙脑加强、流脑4)
表5:
乐清市农村公共卫生服务项目
0~6周岁儿童流动情况登记表
乡(镇、街道)村(社区)年份:
序号
儿童
姓名
家长姓名
性 别
出生
日期
家庭住址
联系
电话
儿童保健情况
计免
情况
本地儿童
属外地儿童
备注
父
母
迁居
日期
迁往
何地
返回
本地
日期
进入
日期
原籍
地址
接种
证有
否
离开
日期
前往
何地
建卡单位
儿保卡号
注:
1、此表登记本地与外地儿童流动情况。
备注栏填写死亡日期、死亡原因。
2、外地儿童:
根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统[2007]31号调查表说明,流动人口指外省来本省居住不满一年的人口。
3、本表按年度进行统计,全年本地儿童流出人,外地儿童流入人。
表6:
乐清市农村公共卫生服务项目
儿童保健管理登记表
_________乡(镇、街道)__________村(社区) 年
儿保序号
母亲姓名
儿童姓名
性别
出生日期
联系地址
电 话
预约日期/体检日期
变动情况
体弱儿
备注
父亲姓名
42天
3个月
6个月
9个月
1岁
1.5岁
2岁
2.5岁
3岁
4岁
5岁
6岁
迁入时间地点
迁出时间地点
是
否
管理情况
此表适用于本地与流动儿童的登记。
表7:
乐清市农村公共卫生服务项目
孕产妇管理(产前筛查、催诊)登记表
孕妇
姓名
年
龄
丈夫
姓名
预产期
建卡日期
产前检查动员时间/产前检查日期
催诊日期
产前筛查
分娩
日期/是否住院分娩
产后访视
日期
产后
42天
检查
日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
日期
结果
随访
第
一
次
第
二
次
第
三
次
注:
1、首先把已摸出的对象全部登记上表,以后责任医生或联络员每月下村进行摸底,如发现新增孕妇及时记录并报告妇保医生进行产检;未按时接受检查做好催诊,记录催诊日期。
2、动员已建卡孕产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表。
3、责任医生和妇保医生需动员孕妇进行产前筛查,并记录产前筛查日期、结果,妇保医生做好产前筛查病例的追踪随访。
4、责任医生随访发现孕产妇有异常情况,请及时动员就诊并通知妇保医生。
4、孕产妇流动在备注栏注明。
5、此表每月责任医生与妇保医生进行核对填写。
动员率:
筛查率:
住院分娩率:
表8:
乐清市农村公共卫生服务项目
乐清市责任医生责任区高危孕产妇登记表
孕产妇姓名
出生
年月
配偶姓名
住 址
联系电话
诊 断
动员记录
筛查情况
追踪随访结果
是否住院分娩
动员率_____ 筛查率_____ 住院分娩率
表9:
乐清市农村公共卫生服务项目
肺结核病管理登记表
乡(镇、街道)村(社区)年
序号
姓名
性别
年龄
就诊日期
转诊日期
转诊到位日期
是否确诊
追踪情况
管理情况
是
否
备注:
责任医生发现肺结核病例或疑似病例时,按规定做好转诊工作,填写《肺结核病人转诊单》一式三份,并做好留档。
表10:
乐清市农村公共卫生服务项目
乐清市责任医生责任区新生儿出生登记表
编号
父亲姓名
母亲姓名
新生儿姓名
性别
出生日期
住 址
联系电话
出生证是否已办理
分娩机构
备注
表10:
乐清市农村公共卫生服务项目
表11:
乐清市农村公共卫生服务项目
死亡登记册
编号
姓名
性别
民族
职业
常住户口地址
婚姻状况
文化程度
出生日期
死亡日期
实足年龄
死亡地点
生前最高诊断单位
诊断依据
根本死因
备注
表12:
乐清市农村公共卫生服务项目
农村生活饮用水基本情况
乡(镇、街道)村(社区)
一、水源类型:
(江河、水库、沟塘、溪水、深井、泉水、浅井、其它)。
二、饮水情况:
(辖区总人口人,已享有自来水人口人,其中集中式供水人口人,分散式供水人口人(村级水站供水人口人,沟塘供水人口人,井水供水人口人,泉水供水人口人,溪水供水人口人、其它人口人)。
三、水处理工艺流程:
水处理工艺(沉淀、过滤、消毒情况)
四、管理情况:
饮水管理人员数人,如何管理
五、水质监测结果(超标项目及其数值)
六、饮水污染事件发生情况
七、其它
调查人调查日期年月日
表13:
乐清市农村公共卫生服务项目
食品卫生/公共场所基本情况表
乡(镇、街道)村(社区)年度填表人
序号
单位名称
地址
负责人
许可项目/证号
联系电话
从业人员数
已体检人数
已培训人数
五病调离人数
年检/复核换证情况
表13:
乐清市农村公共卫生服务项目
表14:
乐清市农村公共卫生服务项目
农村聚餐(家宴)申报登记表
乡(镇、街道)
行政村名
举办人姓名
聚餐
时间
聚餐人数
聚餐事由(打√)
主厨师
姓名
厨师健康体检证明
(打√)
厨师培训证明(打√)
到现场指导监督
指导人
结
婚
乔
迁
丧
事
其
它
有
无
有
无
是(填时间)
否
表15:
乐清市农村公共卫生服务项目
职业危害基本情况表
乡(镇、街道)年度填表人
序号
单位名称
地址
负责人
联系电话
企业注册类型
主要职业病
危害因素
接害
工人数
职业健康体检人数
职业病
患者数
职业危害申报登记号
表16:
乐清市农村公共卫生服务项目
学校卫生基本情况表
乡(镇、街道)年度填表人
序号
学校名称
地址
校长
联系电话
校医
饮用水源
教师 人数
学生 人数
班级 数量
学生健康
档案数
免疫规划接种率(%)
健康教育开展情况
学校 食堂
食堂卫生许可证
持有
表17:
乐清市农村公共卫生服务项目
医疗机构基本情况表
乡(镇、街道)填表人
编号
机构名称
地址
经营面积
卫 技 人员数
床位数
主要设备
诊疗科目
联系电话
医疗机构许可证
有
无
许可证号码
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