医务科医疗质量改进与安全计划完整.docx
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医务科医疗质量改进与安全计划完整.docx
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医务科医疗质量改进与安全计划完整
医务科医疗质量改进与安全计划
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医疗质量改进与安全工作计划为落实医疗核心制度,提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,我科严格按照“三甲”医院评审标准要求,结合2021年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划,拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划,具体如下:
一、组织结构
(一)医务科科长是医疗质量管理的第一责任人
(二)三级医疗质量管理构架1.医疗质量管理委员会:
是医院医疗质量管理的最高权力机构,决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法,制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划;确定医院医疗质量改进及监控的重点项目,并监督和指导执行,为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
2.医务科:
是质量管理的具体实施者,按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点,确定本职责范围内的质量和安全管理重点,并实施质量和安全管理监控与推进。
3.科室质量管理小组:
负责本部门质量与安全管理,汇总分析与实施持续质量改进。
各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成,根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点,组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划,确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。
组织科室学习安全管理培训和教育,收集汇总科内质量和安全管理相关数据。
二、医疗质量与安全管理的依据1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机1
构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。
2.医院各项工作制度、职责和流程。
3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。
4.三级传染病医院评审标准及实施细则。
5.医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。
6.卫生部三好一满意量化指标。
7.本年度医疗工作重点8.上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表四、质控项目及责任分工1.管理质量对医疗质量相关管理工作分工明确,责任到人,每月有监控,问题有反馈,持续改进有追踪,效果有落实。
科主任负责。
2.常规控制项目(见表)医务科定期进行督查。
3.年度重点监控项目(见表)医务科定期进行督查。
4.监测指标(见表)医务科、统计室定期进行监控。
五、质量持续改进程序1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程,组织科室层面的培训,全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程,知晓率100%。
2
2.质控的主体包括:
个体控制、科室质量控制。
3.对各项管理规定等的落实情况进行督导检查,对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实,评价改进效果。
4.对相关监测指标进行跟踪和分析。
对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实,评价改进效果。
5.建立长效管理机制,修改管理制度、职责、流程、考核标准。
六、质量管理的控制方法1.质量与安全管理工作必须全员参与。
2.按照责任分工,根据质量与安全管理监控情况,确定科室质量控制重点和环节。
3.定期做好质量与安全管理监督汇总分析,根据分析结果制定改进方案。
选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目,采用失效模式和效应分析法(FailureModeandEffectAnalysis,FMEA)进行风险评估,针对测得的风险指数(RCA)采取预防措施,降低风险。
4.采用根本原因分析法(RCA)分析医疗不良事件发生的系统原因,建立科室QC小组,针对工作中的问题,运用PDCA方法持续改进医院服务质量。
5.采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据,与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。
6.追踪改进情况,向相关质量管理部门反馈质控情况,实现持续质量改进。
七、开展质量教育活动落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。
3
八、质量与安全管理考核与奖惩科室每月采用查房、专项督查活动等形式,对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核,并将考核与与个人的绩效挂钩。
科室质控项目、监测指标管理措施一览表项目内容一、病历管理门诊病历书写规范。
每月抽查10份门诊病历。
住院病历书写质量(诊疗常规、诊疗计划、病情评估、三级医师查房制度、传染病防治及上报、知情告知、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监护、输血治疗病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、麻醉管理、手术记录、手术离体组织病理学检查、介入诊疗管理、手术麻醉核查与评估、麻醉复苏室、重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”、中医特色诊疗、营养治疗、ICU对多学科协作、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理、出院小结。
每月每科抽查2份运行病历,出院病历由病案室进行逐份质控。
二、医院公益性:
应急指挥系统的效能、应急工作全过程管理、各类应急预案演练、装备应急调配演练、应急物资和设备的管理、医学装备管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告化学危险品溢出与暴露的应急预案。
每季度抽考应急相关知识、及时开展应急演练,每年对应急指挥的效能及人员应急知识了解程度进行评估。
三、医院服务:
1、首诉负责制、预约随访、留观、入院、出院、转科、转院制度、转科交接查对制度、医嘱常规制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、保障患者合法权益的相关制度、知情同意、质控保护患者的隐私权、病案借阅、调取、复印制度。
每季度通过询问患者2名、抽查病历2份对项目每科室进行质控考核。
2、急诊服务流程与规范;急诊留观患者管理制度与流程,急诊抢救和会诊制度;检诊分诊工作;“绿色通道”,急诊患者优先住院的制度与机制;急诊人员对抢救设备操作的水平;对上消化道出血、肝昏迷、暴发性脑脊髓膜炎(混合型)、重症肺结核、咳血、气胸、急性呼吸衰竭、等重点病种的急诊服务流程与服务。
每季度抽查急诊科10分门诊病历或留观病历,抽考2人次急诊医生对相关制度和流程的了解程度。
3、发热、肠道、结核等门诊管理、医务人员按时出诊率、门诊就诊情况分析评价、多科综合门诊成效分析评价。
每月对门诊部进行专项督查。
四、患者安全与职业防护:
1、执行身份识别制度和流程、医疗机构执业许可、卫生技术人员执业、外来短期工作人员的技术资质管理、危急值报告与流程、医疗技术分级管理、、术后随访制度、手术、介入、内镜、麻醉、病理及高风险技术的授权管理、手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位识别标示相关制度与流程。
每月每科室抽查2份病例,进行以上内容的质控。
2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况、高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械采购与使用情况、介入诊疗器材管理。
医用耗材管理。
每月要求器械科对全院设备4
完好情况及耗材采购、器械管理进行排查,每季度医务科对器械科排查情况并对各科室设备完好情况进行抽查。
3、住院时间超过30天的特殊病例、“非计划再次手术”;大型设备检查阳性率定期分析和评价、医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
每季度检查各相关科室的质控本,督查各科室对以上内容的分析评价情况,并在质量通讯中进行分析评价。
五、医疗质量安全管理与持续改进:
1、核心制度首诊负责制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、临床输血管理制度、医师交接班制度,医疗技术管理制度、病历书写制度,疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度。
每月每科室抽查2份病历,并抽考一名医生对相关制度的了解程度并对科室相关记录本进行督查。
2、临床路径和单病种管理。
每月抽查两份对临床路径管理和单病种管理病种的病历,看是否进行入径管理,督查科室每月临床路径工作总结。
每月在质量通讯中进行评价分析3、输血管理。
①输血前的检测管理、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,应开展不规则抗体筛检。
输血全过程的血液管理、用血申请分级管理、输血申请审核登记和用血报批登记。
输血科每月每科室抽查2份输血病历进行质控,医务科每月每科室抽查2分病历进行质控。
②血液贮存质量监测与信息反馈的制度、输血兼容性检测实验室管理制度、紧急抢救配合性输血管理制度、控制输血严重危害(SHOT)的预案)。
每月对输血科进行质控,抽考科室人员对制度的了解程度。
4、装备器械管理。
临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施,发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录。
每季度每科室抽考2名医生对器械防范知识的了解程度,对发生器械意外事件的科室进行专项督查。
5、重点关键环节、科室管理。
对关键环节:
危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、妇产关键环节节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护;重点部门定期检查与评估急诊科/室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护科、产房、新生儿病房、病理科进行实时监测。
每日要求住院总对危重症患者、手术患者等重点病例进行巡视并每日向医务科汇报,发现重大易引发不良事件的病例医务科应进行现场督察。
每月对重点科室进行日常质控检查。
6、营养科(室),建立健全并落实临床营养工作管理制度;营养医师定期查房,参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录。
每季度每科室抽查一份病历,质控营养医师查房情况。
5
符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%,入组完成率≥70%中医临床科室病床使用率≥85%,病房中医治疗率≥70%,甲级病案率≥90%。
临检常规项目≤30分钟出报告。
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;标本采集、运送规范,标本合格率≥95%;输血申请单审核率为100%。
大量用血报批审核率100%。
监测设备运行完好率≥95%。
指标常规诊断报告准确率≥99%;病理报告单签字与授权文件符合率100%。
常规切片的优良率应≥98%。
术中快速病理诊断准确率应≥95%重症医学科符合重症收治标准的患者≥60%、员工对患者安全目标的知晓率≥90%、平均住院日≤21日病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。
病理报告书内容与格式书写合格率≥90%重点知情告知同意制度、患者评估制度、临床输血管理制度、病历书写制度、外科手术管理。
监控项目制度培训每两年有总结、有修订、有培训,实际效果有改进。
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训医务人员进行维护患者合法权益、知情同意及告知方面的培训。
员工进行纠纷防范及处理培训,创建“平安医院”主要内容培训组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
有防范医疗风险的教育与培训,包括患者安全典型案例的分析、有针对共性及专业特点教育与培训的课程内容、有医疗风险防范工作制度、流程、预案等培训的计划并实施、医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案培训、临床诊疗指南相关培训与教育、、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一;介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥90%。
培训胃镜室人员接受急救培训;.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%;控制输血严重危害(SHOT)的预案的培训与考核,介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥90%。
国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
突发传染病公共卫生事件执行流程。
各类突发事件的总体预案和部门预案。
有应急知识、技能培训方案及演练计划。
门诊突发事件预警机制和处理预案员工服务流程培训制度并执行,当流程变更时须进行再培训。
相关规章制度和岗位职责。
医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。
6
XXX第一医院
医疗质量管理和持续改进方案
2021
为进一步加强医院内涵建设,不断提高医院管理水平,建立健全医疗质量管理控制与考核体系,促进医疗质量管理持续改进,根据卫生部《医院管理评价指南(2021版)》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2021版)》、《三级综合医院医疗服务能力指南(2021年版)》和《医疗质量管理办法(2021版)》要求,结合我院实际,对原《方案》进行修订,形成2021版,具体内容如下。
一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度
(一)医疗质量监管体系
在各专业省级、市级质控中心监控基础上,医院实行院科二级质量管理负责制。
院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人,建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门(质控办等)——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系,进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责,有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。
(二)医疗质量监测指标
1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。
2.病种质量监测指标:
急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、?
?
?
病种。
3.重症医学(ICU)监测指标。
4.合理使用抗菌药物监测指标。
5.医院感染控制监测指标。
(三)医疗质量管理对象及管理内容
医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室,内容涉及以下方面:
1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。
质量安全教育培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。
2.强化“三基三严”训练,开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。
4.重点部门及重点岗位管理
各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月(或季度)有检查、有监控记录。
5.医疗技术管理。
遵守高风险技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案。
6.临床路径、单病种质量管理。
充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,保证并持续改进医疗质量。
7.增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。
8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》,开展院科两级管理,并在实施过程中不断完善。
(四)医疗质量管理相关制度和保障机制
1.制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度(如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等)。
2.规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。
3.完善医疗技术管理制度,加强新技术准入与风险管理。
4.建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。
二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容
1.医疗质量考核体系
实行院科二级医疗质量考核体系,院级医疗质量考核部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等,考核对象为各临床、医技科室;各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核,形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组——科室成员”为层级的医疗质量考核体系。
2.医疗质量考核办法
为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的,建立完善的医疗质量安全管理体系,医院成立医疗质量管理考核小组。
每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核,具体名单见附件。
各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制(院感办)、药物合理使用(药学部)、临床用血质量(输血科)、护理质量(护理部)等进行月度和年度考核;各科室以质控小组为单位(科主任为组长),每月对科室进行质量与安全考核,并结合院级考核结果对科室成员进行二次绩效考核。
各级考核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。
3.医疗质量考核内容和指标
医疗质量考核内容包括:
诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等,考核指标详见《医疗质量与安全考核细则》(2021版)(请从内网“医务管理”——“医政管理”版块下载)。
4.医疗质量考核管理流程
考核方式与分工:
(1)合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。
(2)科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由医务部(医务科、质控科、公共卫生科、病案科)每月进行考核。
(3)医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。
(4)现场检查由医务部(医务科、质控科、公共卫生科、病案科)联合到各科室检查,必要时可联合门诊部、护理部、输血科、药剂科等相关职能部门,每月?
?
日前完成。
(5)医务部(医务科、质控科、公共卫生科、病案科)、门诊部、输血科、药剂科每月15日以前将上月的考核情况通过内网公布,并将相应的数据指标交质控办汇总。
(6)质控办每月20—25日汇总医疗质量考核结果,进行综合医疗质量考核。
结果通报:
每月将医疗质量考核结果在内网上公示,将医疗质量信息及时反馈到各个科室,对扣分原因落实整改,90—99分科室自行进行整改,80—89分,科室负责人写出整改情况交质控办,80分以下医务科约谈科室负责人,并将整改情况交质控办;并互动追踪,不断提高医疗质量。
同时为加大考核的力度,将每月考核结果纳入绩效考核。
三、监督、评价医疗质量持续改进过程
1.医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和分析,将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对象,对其进行重点督查和考核。
2.科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果,制定医疗质量持续改进计划,定期对本科室存在的突出问题进行检查,并作好记录和科室内考核。
3.医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会议,由医疗质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况,统计分析监测结果,提出针对突出问题的持续改进措施。
4.医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题会议研究医院质量和安全管理工作,听取各相关委员会工作汇报,宏观上分析医院质量和安全中存在的问题,为医院制定下阶段的总体质量与安全管理目标和计划提供依据。
医务科科长工作手册
考核项目
考核标准
一、职责与工作任务描述
职
责
一
职责表述:
组织制订医务科的发展规划、工作计划和工作总结
15分
工作任务与
标准
负责组织收集制订医务科发展规划所需的资料和数据
工作计划一次未及时完成扣1分,工作总结一次未及时完成扣1分
根据医院发展规划,制订医务科业务发展规划
根据医院年度工作计划,制订本科室年度工作计划。
12月底前完成
对年度计划进行分解,制订周工作计划。
每周四完成
未按时完成扣1分
周计划不切合实际扣3分
组织落实周工作计划,并监督执行,总结
无原因未完成一项扣1分
负责新技术新项目引进开发,年5-6项
少一项扣3分
负责年度工作总结,并上报,12月底前完成
未完成扣3分
职
责
二
职责表述:
负责医务科相关制度的制订和完善
15分
工作任务与
标准
组织制订医务科内部及与工作相关的规章制度和工作执行流程
发现一次不规范未进行整改扣1分
负责各项医疗、医技规章制度的监督执行
负责医务科内部及与工作相关的各项规章制度的修订、完善工作,并落实。
职
责
三
职责表述:
开展医务科的日常工作
20分
工作任务与
标准
定期召集医疗质量安全管理委员会、病案管理委员会、药事与药物治疗学管理委员会等委员会的会议,反映问题,执行会议决定,每季度一次。
委员会会议缺一次扣1分,及时、规范日常工作,一次不到位扣1分
深入科室,及时了解和掌握危重病人及特殊病人情况
不了解扣1分
深入科室,了解掌握科室医疗动态,做好科室之间工作协调,优化工作流程
无处理措施扣1分
组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢救、上报工作
未组织扣1分
组织临时医疗工作,包括人员调动、药品配备等
组织不到位扣1分
负责医疗协作单位的工作联系,负责院外医疗业务来往、会诊工作
未按要求完成扣1分
职
责
四
职责表述:
组织医疗全面质量控制工作
20分
工作任务与
标准
组织建立医疗质量控制体系,制订质量标准,研究全面质量管理办法,持续改进医疗质量
组织医疗质量检查,督导不到位,一次扣1分
组织制订有关质量考核工作,每月对医院所属部门医疗质量进行检查,对出现的质量问题进行整理、分析、反馈,提出整改要求,现场反馈,必要时下发整改通知书。
每月编印简报(每月10日前),书面反馈;参加董事长办公会反馈医疗质量检查情况,提出整改意见。
一项未完成扣1分
组织将质量目标分解到各科室,督促检查目标完成情况,不定期进行环节检查,每月≥4次
少一次扣1分
督促各科室进行质量控制和考核。
参加科室晨会,查房≥8次
少一次扣1分
组织检查监控医疗、医技科室医疗文件书写情况,持续改进医疗文书书写质量
组织检查,督导不到位,一次扣1分
组织制订医疗纠纷防范处理预案及应对预案
无预案扣2分
组织加强医疗环节控制,提高医务人员医疗缺陷防范意识
组织不到位扣1分
医疗安全培训少一次扣2分
组织对发生的医疗纠纷、事故及差错,以患者医疗投诉,进行调查、报告、处理
调查不到位扣1分,报告不及时扣1分
组织进行医疗争议定性等工作,包括讨论及申请医疗事故鉴定,并根据有关法律,提出处理意见,上报主管院长、董事长批准后实施
负责医疗涉诉案件的处理
每年组织医疗安全培训≥2次
少一次扣2分
职
责
五
职责表述:
组织医疗业务人员的培养
5分
工作任务与
标准
协同人力资源部,组织选送医疗业务人员外出学习、进修回院后开展工作情况跟踪
发现一次不规范扣1分,未督促跟踪扣1分
组织安排医疗人员业务学习。
大桥医院12次,社区12次
少一次扣1分
负责技术人员技术档案的管理工作件建档率100%
建档率下降1%,扣0.1分
职
责
六
职责表述:
组织突发性公共卫生事件的应急处理
5分
工作任务与
标准
组织制订突发性公共卫生事件预案
应急处理一次不到位扣2分
组建应急医疗小组
无小组扣1分
临时调集突发事件应急人员,迅速进行应急处理
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