脑梗塞后遗症临床路径.docx
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脑梗塞后遗症临床路径
脑梗塞后遗症临床路径表单
一、脑梗塞后遗症临床路径标准住院流程
(一)适用对象
单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症
(二)诊断依据
根据《中国脑血管病防治指南》
1、曾有脑梗塞病史,遗留肢体偏瘫或者智能障碍,可近期加重。
2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语,共济失调等,部分可有头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状。
3、头颅CT提示MRI提示有老年脑改变,或者多发性脑梗塞(陈旧性),腔隙性脑梗塞。
(三)纳入标准
1、符合诊断标准
疾病分期:
急性期:
发病2周以内;
恢复期:
发病2周至6个月;
后遗症期:
发病6个月以上
2、无意识障碍
(四)排除标准
1、不符合纳入标准
2、有各种类型意识障碍
3,进展型
(五)治疗常规
1、内科综合支持治疗,应特别注意血压调控
2、抗血小板,调脂治疗
3、改善脑循环
4、神经保护治疗
5、中药活血化瘀治疗
6、康复治疗
(六)住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿液分析
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;
(3)头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目:
心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超。
(七)选择用药。
1.降压药物:
收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时,可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片等。
2.抗血小板治疗:
可选用阿司匹林、氯吡格雷等。
3.调脂药物:
如他汀类。
4.中药治疗。
(八)标准住院日:
7-10天
(九)出院标准
1、生命体征平稳
2、肢体或语言功能稳定或改善
(十)变异及原因分析
1、有合并症,进展性,病情危重,不能出院
2、住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间
延长和住院费用增加。
3、辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。
4、患者拒绝出院
脑梗塞后遗症临床路径表
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7天
时间阶段
住院第1天(住院日)
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完善病历
□医患沟通,交待病情
□检测并管理血压(必要时降压)
□合理选择治疗方案及应用各类
药物
□主治医师查房,书写上级医师查房记录
□评估辅助检查结果
□评价神经功能状态
□继续康复治疗
□主任医师查房,书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□继续康复治疗
重要医嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□护理级别
○一级护理
○二级护理
□饮食
○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食
□陪护
□监测末梢血糖
◎指尖血糖*5次
◎指尖血糖*7次
○测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压qd
○心电监护
○病重
○吸氧
○鼻饲
○降压药(酌情选择:
):
○苯磺酸氨氯地平5mgqd
○非洛地平5mgqd
○卡托普利bid
○赖诺普利20mgqd
○缬沙坦80mgqd
○氢氯噻嗪bid
○抗血小板药物
○阿司匹林poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
○他汀类药:
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗(酌情选择:
)
○吡拉西坦100mlivttqd
○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd
○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):
○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd
○NS250ml+长春西汀30mgivttqd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○NS250ml+丹参ivttqd
临时医嘱:
□血细胞分析
□尿液分析
□大便常规
□大便隐血
□肝功能A
□肾功能
□血糖
□血脂分析A
□电解质
○心肌酶谱
□凝血常规
○糖化血红蛋白
○血流变
□心电图
○常规心电图
○床边心电图
○头颅CT
○胸片
○胸部CT
○颈部血管超
长期医嘱:
□内科护理常规
□护理级别
○一级护理
○二级护理
□饮食
○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食
□陪护
□监测末梢血糖
◎指尖血糖*5次
◎指尖血糖*7次
○测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压qd
○心电监护
○病重
○吸氧
○鼻饲
○降压药(酌情选择:
):
○苯磺酸氨氯地平5mgqd
○非洛地平5mgqd
○卡托普利bid
○赖诺普利20mgqd
○缬沙坦80mgqd
○氢氯噻嗪bid
○抗血小板药物
○阿司匹林poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
○他汀类药:
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗(酌情选择:
)
○吡拉西坦100mlivttqd
○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd
○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):
○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd
○NS250ml+长春西汀30mgivttqd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○NS250ml+丹参ivttqd
长期医嘱:
□内科护理常规
□护理级别
○一级护理
○二级护理
□饮食
○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食
□陪护
□监测末梢血糖
◎指尖血糖*5次
◎指尖血糖*7次
○测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压qd
○心电监护
○病重
○吸氧
○鼻饲
○降压药(酌情选择:
):
○苯磺酸氨氯地平5mgqd
○非洛地平5mgqd
○卡托普利bid
○赖诺普利20mgqd
○缬沙坦80mgqd
○氢氯噻嗪bid
○抗血小板药物
○阿司匹林poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
○他汀类药:
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗(酌情选择:
)
○吡拉西坦100mlivttqd
○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd
○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):
○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd
○NS250ml+长春西汀30mgivttqd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○NS250ml+丹参ivttqd
主要护理工作
□内科护理常规
□住院诊查
□健康咨询
□入院告知
□戴腕带
□入院护理评估
□卫生处置
□一次性病人用品
□疾病健康宣教
□心理护理
□心电监护的监测
□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化
□协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI
□静脉采血(当天或次晨空腹),
留取大小便标本
□实施一级护理,并根据护理级别实施整体护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□遵医嘱正确用药,观察用药反应
□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
□内科护理常规
□心电监护的监测
□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化
□协助患者完善相关检查
□静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□饮食与疾病相关知识指导
□患者及家属心理护理(必要时)
□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
□内科护理常规
□心电监护的监测
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□患者及家属心理护理(必要时)
□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
病情
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5-6天
住院第7天
主要诊疗工作
□各级查房及病历书写
□评估辅助检查结果
□评价神经功能状态
□继续康复治疗
□通知患者及家属明日出院
□向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健
□患者办理出院手续,出院
重要医嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□护理级别
○一级护理
○二级护理
□饮食
○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食
□陪护
□监测末梢血糖
◎指尖血糖*5次
◎指尖血糖*7次
○测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压qd
○心电监护
○病重
○吸氧
○鼻饲
○降压药(酌情选择:
):
○苯磺酸氨氯地平5mgqd
○非洛地平5mgqd
○卡托普利bid
○赖诺普利20mgqd
○缬沙坦80mgqd
○氢氯噻嗪bid
○抗血小板药物
○阿司匹林poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
○他汀类药:
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗(酌情选择:
)
○吡拉西坦100mlivttqd
○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd
○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):
○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd
○NS250ml+长春西汀30mgivttqd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○NS250ml+丹参ivttqd
临时医嘱:
□血细胞分析
□尿液分析
□肝功能A
□肾功能
□血糖
□血脂分析A
□电解质
□凝血常规
□心电图
○常规心电图
○床边心电图
长期医嘱:
□内科护理常规
□护理级别
○一级护理
○二级护理
□饮食
○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食
□陪护
□监测末梢血糖
◎指尖血糖*5次
◎指尖血糖*7次
○测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压qd
○心电监护
○病重
○吸氧
○鼻饲
○降压药(酌情选择:
):
○苯磺酸氨氯地平5mgqd
○非洛地平5mgqd
○卡托普利bid
○赖诺普利20mgqd
○缬沙坦80mgqd
○氢氯噻嗪bid
○抗血小板药物
○阿司匹林poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
○他汀类药:
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗(酌情选择:
)
○吡拉西坦100mlivttqd
○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd
○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):
○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd
○NS250ml+长春西汀30mgivttqd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○NS250ml+丹参ivttqd
今日出院
□通知出院
○带药:
○阿司匹林poqd
○辛伐他汀10mgpoqn
主要护理工作
□内科护理常规
□心电监护的监测
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□患者及家属心理护理(必要时)
□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
□内科护理常规
□心电监护的监测
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□患者及家属心理护理(必要时)
□做好出院前宣教及用药
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□嘱其定期门诊随诊
病情
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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