PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
范围
项目总分
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
简要评价
}
功能发展
模仿
>
16
优势:
知觉
13
—
小肌肉
16
大肌肉
18
¥
手眼协调
15
劣势:
认知理解
%
26
认知表达
27
评分合计
…
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分:
AMS
—
M游戏及兴趣
8
评分:
AMS
S感觉反应
@
12
评分:
AMS
L语言异常
11
评分:
AMS
!
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:
评估员:
评估日期:
…
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:
评估日期:
评估员:
_____________
范围
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
未达到的能力
…
(F分)
功
/
能
发
展
模仿I
%
知觉P
.
小肌肉GM
【
&
大肌肉FA
/
手眼协调EH
&
认知理解CP
(
认知表达CV
$
【
行
为
*
表
现
R情感关系
;
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:
第一页
姓名:
项目
R
>
M
S
L
项
I
P
FM
GM
}
EH
CP
CV
出生日期:
总分
12
8
12
11
—
总
16
13
16
18
15
26
27
.
测试时间:
A
P
·
性别:
M
>
E
,
年龄:
S
F
》
偏用:
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计:
PEF
【
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
¥
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
.
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
(
CP
口语认知
CV
泡泡瓶
@
—
1.拧开泡泡瓶盖
1
|
2.吹泡泡
!
2
;
3.目光追随泡泡移动
3
、
4.目光追视跨越中线
&
4
`
三个触摸块
)
#
5.不适当的考察(无/轻/重)
5
^
万花筒
。
!
6.操作万花筒
(
6
)
7.表现出使用惯用眼:
右左无
7
?
手按铃
\
'
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
)
胶泥及竹棒
&
~
9.手指插入胶泥
、
9
、
10.抓握竹棒(若12=P,给P)
10
%
11.搓胶泥
%
11
!
12.用胶泥做碗
|
12
·
手偶及动物叫声
·
13.操作手偶
#
13
'
14.模仿动物叫声
14
(
15.利用物件模仿做动作(3):
%
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
%
>
%
16.指出手偶的身体部位(3):
眼___耳___鼻___嘴____
、
16
!
17.指出自己的身体部位(3)
眼___耳___鼻___嘴____
:
17
)
<
。
》
图例
R
M
;
S
L
I
P
FM
GM
EH
:
CP
CV
得分小计:
A
P
/
得分小计:
M
|
E
~
得分小计:
S
?
F
}
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感
R
—
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
@
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
》
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏(若13=F,给F)
;
18
/
几何形状拼版
/
:
19.指出拼板位置(3):
圆形_方形_三角形__
19
~
20.完成拼板(3):
圆形__正方形__三角形__
<
20
,
21.说出形状名称3):
圆形__正方形__三角形
\
21
\
22.挑选形状(3):
圆形__正方形___三角形__
22
"
四件式拼板
…
"
23.拼出图形(4):
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
$
24.跨越中线,取拼块(>1)
/
24
、
大小拼板:
手模型
¥
(
25.指示出拼块的正确位置(3):
大__中__小__
25
-
26.完成拼板(3):
大__中__小__
、
26
}
27.说出物件大小(4):
第1次:
大___小___
·
27
(
第2次:
大___小___
\
28.挑选大小物件(4)第1次:
大小
,
28
%
第2次:
大小
$
[相连拼图:
猫]
~
《
29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范,
【
29
&
完成块数:
(若23=F,给F)
、
30.紧扣拼块(4):
紧扣块(若23=F,给F)
、
30
、
[6块拼图:
牛]
&
!
31、完成拼图(6)*自行/需示范
31
'
(若23=F,给F)完成块数:
@
>
[颜色碟及积木]
~
32.在碟上将颜色积木配对(5)
"
32
-
红黄蓝白绿不明白指示示范
|
:
33.说出颜色名称(5)
33
]
红黄:
蓝:
白:
绿:
(积木)
}
(
34、挑选颜色(5)
¥
34
"
红黄蓝白绿(纸碟)
·
[响板]
》
|
35、聆听及转向响板声
35
)
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
$
36
~
…
,
图例
R
M
S
L
I
~
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
【
P
^
得分小计:
M
)
E
、
得分小计:
S
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第三页
~
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
!
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
#
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
;
CP
口语认知
CV
[体能活动]
#
"
37、单独步行
37
/
38、拍手
·
38
^
39、单脚站立(若23=F,给F)
39
!
40、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)
*
40
]
41、模仿大肌肉动作(3)
#
41
<
举单手:
摸鼻:
举手+摸鼻
。
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)
.
42
(
[球]
-
]
43、接球(1/3)第1次第2次第3次
43
~
44、抛球(1/3)第1次第2次第3次
'
44
》
45、踢球(1/3)第1次第2次第3次
45
/
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
|
46
)
47、持球(4步)(若37=F,给F)
!
47
-
48、推球(4步)(若44=P,给P)
48
(
[梯级]
&
#
49、双脚交替地上梯级(若37=F,给F)
;
49
`
[儿童椅子]
"
50、坐上椅子
<
50
\
[四轮车]
¥
51、用脚在地上推动四轮车
、
51
`
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
<
…
52、婴儿社交游戏(若18=P,给P)
52
…
53、找寻隐藏的物件(若108=P,给P)
~
53
{
[镜子]
]
!
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
>
[身体接触]
&
,
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
}
[搔痒]
…
;
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
|
56
^
(A/M/S)
$
图例
R
《
M
S
L
I
P
FM
GM
$
EH
CP
CV
得分小计:
A
-
P
.
得分小计:
M
E
—
得分小计:
S
;
F
:
PEP心理教育量表—测试项目第四页
*
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
?
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
|
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
?
CP
口语认知
CV
[哨子]
>
%
57、聆听及转向哨子声
57
}
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
?
58
《
[手势]
、
59、对手势的反应:
叫名字+招手
·
59
【
坐下拿走积木交回颜色笔其他:
【
"
[杯子及果汁]
60
(
60、用杯子喝饮品
(
!
[罐及喜爱的物件]
?
—
61、示意求助
61
)
[珠子、绳子及纺锤]
[
[
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
&
63、用绳子串珠子
(1)完成粒
}
63
:
64、摆动串上珠子的绳子
}
64
)
65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成粒
65
~
66.使用纺锤串珠子(3)完成粒(若63=P,给P)
'
66
)
67.协调地运用双手
@
67
`
68.将物件由一手交到另一手
68
&
[识别自己]
|
?
69.你是谁儿童答案:
69
·
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
,
70
#
[书写簿]
—
~
71.自发地涂写
71
-
72.表现出使用惯用手惯用手:
…
72
\
73.仿写垂直线(1/3)(若71=F,给F)
、
73
$
74.仿书圆形(1/3)(若71=F,给F)惯用手:
74
}
75.仿写正方形(1/3)(若73=F,给F)
;
75
$
76.仿写三角形(1/3)(若73=F,给F)
76
|
77.仿写菱形(1/3)(若73=F,给F)
"
77
~
78.界内着色(若71=F,给F)
(
78
~
79.沿线描书圆形(若74-77=P或E,给P)
79
)
圆形:
正方形三角形:
菱形
#
~
R
M
S
L
;
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
¥
得分小计:
A
P
?
得分小计:
M
;
E
《
得分小计:
S
F
!
]
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
"
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
(
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
(
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]
~
:
80.生字配对(9)
80
|
人口上山刀天火手田
-
81.说出生字(9)
!
81
#
人口上山刀天火手田
`
82.辨别生字(9)
-
82
`
人口上山刀天火手田
$
}
[书写簿]
|
83.抄写字母(7)(若73=F,给F)
…
83
>
84.绘画1个完整的人形(若73=F,给F)
84
?
85.写出名字(若83=F,给F)
/
85
$
[纸及剪刀]
【
?
86.用剪刀剪纸
86
<
[5件物件及布袋]
】
】
87.辨别及交出物件(4)
~
87
.
铅笔球积木蜡笔硬币
?
88.触觉辨物(4)(无视觉提示)
*
88
:
铅笔球积木蜡笔硬币
、
[绒板及绒块]
|
;
89.用绒块拼出男孩
—
89
|
头发脸双眼鼻口身脚
)
[自由活动]
~
90.单独玩
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