骨科临床路径.docx
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骨科临床路径.docx
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骨科临床路径
肱骨干骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为闭合性肱骨干骨折(ICD-10:
S42.301)
行肱骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.52/79.11/79.31)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□明确诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢牵引、制动
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情:
肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、CT
□肱骨全长正侧位(包括邻近关节)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行肱骨干骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管(全麻)
□术区备皮
□配血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1日)
住院第7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行肱骨干骨折内固定术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂(酌情)
□止吐、止痛等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛等对症处理(根据病情需要)
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8天(术后第3日)
住院第9天(术后第4日)
住院第10-16天
(术后第5-11日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□摄患侧肱骨全长正侧位片
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□出院后骨科和/或康复科门诊复查
□不适随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肱骨髁骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肱骨髁骨折(ICD-10:
S42.401)
行肱骨髁骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.52/79.11/79.31)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢牵引、制动
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情:
肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、CT
□肱骨全长正侧位(必要时)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行肱骨髁骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管(全麻)
□术区备皮
□配血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1日)
住院第7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行肱骨髁骨折内固定术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂(酌情)
□止吐、止痛等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8天
(术后第3日)
住院第9天
(术后第4日)
住院第10-16天
(术后第5-11日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□摄患侧肘关节正侧位片(必要时肱骨全长正侧位片)
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□出院后骨科和/或康复科门诊复查
□不适随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
尺骨鹰嘴骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折(ICD-10:
S52.001)
行尺骨鹰嘴骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.53/79.12/79.32)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢石膏(支具)制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢牵引、制动
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情:
肺功能、超声心动图、血气分析
□肘关节CT或MRI(必要时)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查化验
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管(全麻)
□术区备皮
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1日)
住院第7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、止痛等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8天
(术后第3日)
住院第9天
(术后第4日)
住院第10-16天
(术后第6-12日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□摄患侧肘关节正侧位片
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:
复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□出院后骨科和/或康复科门诊复查
□不适随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
尺桡骨干骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为闭合性尺桡骨干骨折(ICD-10:
S52.401)
行尺桡骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.53/79.12/79.32)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢牵引或制动或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢牵引、制动
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情:
肺功能、超声心动图、血气分析
□尺桡骨全长正侧位(包括邻近关节)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管(全麻)
□术区备皮
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观
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- 骨科 临床 路径