太原市药品零售企业GSP认证申请表.docx
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太原市药品零售企业GSP认证申请表.docx
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太原市药品零售企业GSP认证申请表
受理编号:
药品零售企业《药品经营质量管理规范》
认证申请表
企业名称:
(盖章)
申请日期:
年月日
联系人及联系方式:
太原市食品药品监督管理局制
填表说明
1.申请人提交的文件、证件、证书为原件(审核完毕后返还)和复印件,同时对其真实性负责。
2.申请表及其他申报资料、文件、证件、证书等应统一使用A4纸打印或复印,标明目录及页码并装订成册。
3.内容填写应真实、准确、完整,不得涂改。
企业名称
注册地址
面积(m2)
仓库地址
面积(m2)
经营方式
□零售□零售连锁
经营范围
□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品
□生物制品(除疫苗)
成立
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
学历
执业药师
或技术职称
企业负责人
学历
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
学历
执业药师
或技术职称
联系人
电话
手机
县级
食品
药品
监督
管理
部门
初审
意见
经销假劣药品问题审查结果
经办人:
年月日
资料初审
经办人:
年月日
审核意见
年月日(公章)
企业人员花名册
姓名
职务
(岗位)
学历
专业
技术职称
执业资格
是否
注册
体检
情况
培训
情况
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核员
质量管理员
采购员
验收员
营业员
中药调剂员
养护员
填表人:
填报时间:
企业计算机信息管理系统情况表
计算机管理系统名称、版本号和开发单位
系统名称:
系统版本号:
开发单位名称:
计算机管理系统管理员
是否配置服务器
是□否□
连锁门店是否与总部、仓库通过网络连接,是否可以实现信息传输和数据共享。
是□否□合理缺陷□
计算机管理系统是否设置岗位权限。
是□否□
是否通过授权及密码登录计算机系统进行数据的录入,保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。
是□否□
是否建立供货单位和品种的质量基础数据库。
自动设别处方药、特殊管理药品等。
是□否□
计算机管理系统能否在质量基础数据库基础上生成采购计划,收货后自动生成验收记录。
是□否□
计算机管理系统是否能拒绝国家有专门管理要求的药品超数量销售。
是□否□
计算机管理系统与结算系统、开票系统对接,对每笔销售自动打印销售票据,自动生成销售记录。
是□否□
依据质量管理基础数据,计算机管理系统对拆零药品单独建立销售记录。
是□否□
计算机管理系统是否按日备份,是否保存日志。
是□否□
是否自动生成陈列药品养护检查计划。
是□否□
是否对药品有效期进行跟踪,对近效期给与预警提示,超有效期的自动锁定及停销。
是□否□
企业经营场所设施设备情况表
名称
数量
规格/型号
生产企业
状态
药品陈列设备
冷藏药品陈列设备
中药饮片陈列和调配的设施设备
监测和调控温度的设施设备
拆零药品的工具和包装用品
计算机信息管理系统
销售凭证的打印设备
企业防晒、防虫、防鼠设备
其它设施、设备
填写说明:
1.根据企业设施、设备的实际填写,如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2.每种设备需单独填写一行,计量器具应注明检定或购买的日期。
企业药品质量管理文件目录
序号
质量管理文件名称
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- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 太原市 药品 零售 企业 GSP 认证 申请表
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