护理实施计划书模板Word格式.docx
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老师应的相关因素以解释该诊断发生的原因,此外护理评价应该是经过护理后患者问
评语题的解决情况,而不是评价的方面。
指导教师签名:
总分:
日期:
专业整理分享
科别:
呼吸科病室:
2床号:
16病案号:
0036021入院时间:
2015年3月18日
一.一般资料
马虎性别:
男年龄:
51岁民族:
汉族籍贯:
青海
婚姻:
已婚职业:
农民信仰:
无文化程度:
初中资料来源:
青海省第一人
民医院入院方式:
自来可靠程度:
可靠病例记录日期:
2015年3月18
日
入院诊断:
肺炎
二.病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:
胸痛,咳嗽1周,加重3天。
2.现病史:
患者自述1周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽
喉肿痛,无寒战,高热、黄疸,无头痛头晕、心悸气短,无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、
尿急、尿痛,排尿困难。
经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详),症状未见缓解。
县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”,患者未予以重视,近日出现发热,测体温为:
37.8℃,
恶心,未吐。
全身肌肉疼痛,上述症状加重。
遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我
科。
(二)现在身体状况
1.饮食情况:
少量进食。
2.饮水情况:
少量进水。
3.大便情况:
未解大便。
4.小便情况:
小便一次。
5.睡眠情况:
差
6.自理程度:
完全自理。
(三)既往身体状况
1.既往史:
否认有肝炎、结核等病史,否认有外伤及手术史,无药品及其他物品过敏
史。
预防接种史不详。
2、家族史:
父母亲均已故,死因不详。
弟兄2人,弟弟体健,否认家族遗传性疾病及
传染病。
3、过敏史:
无食物及药物过敏史。
4、婚育史:
已婚已育,妻子及子女均身体健康。
5、个人史:
生居本地,无外地长期居住史,无疫地疫区接触史。
一直从事农村劳动。
无大量农药密切接触史,有牛,羊,犬密切接触史。
6、嗜好:
吸烟,余无特殊
1.人格类型:
(请在相应的选项上划“√”)
独立√/依赖紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向
2.精神情绪状态:
神志清楚,精神可。
3.对疾病和健康的认识:
尚可。
4.医疗费用支付形式:
市医保。
5.适应能力(病人角色):
可。
6.住院顾虑:
希望能够痊愈
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
(1)阿奇霉素片:
抗感染
(2)氨溴索注射液:
止咳化痰
(3)大株红景天注射液:
改善微循环
(4)喜炎平注射液:
抗病毒,退热
三.体格检查(主要阳性体征)
T:
38.2℃P:
80次/分R:
26次/分BP:
128/88mmHg
专科情况:
无寒战、高热病史。
无咳血,无午后低热,盗汗,痰中带血丝,呼吸困难,
急促,口唇紫绀。
胸阔无畸形,触诊语颤无异常,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,可闻及
湿性罗音。
四.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、1).痰细菌培养
2).支原体抗体测定
3).血清冷凝集实验
2、心电图:
未见明显异常
3、胸部x线片:
以肺泡浸润为主
4、血常规:
WBC:
11.8X10^9
5、血象:
血红蛋白:
93g/L红细胞:
3.31×
1012/L血细胞计数4.1×
109/L中性
粒细胞2.9×
109/L淋巴细胞:
0.9×
109/L空腹血糖:
5.6mol/L
五.目前主要治疗及护理
治疗:
给予阿奇霉素片抗感染;
氨溴索注射液止咳化痰;
喜炎平注射液:
抗病毒,退
热;
大株红景天注射液:
改善微循环。
护理:
遵医嘱给予用药,观察病情,给予病人降温护理和合理的饮食护理,并给予心
里护理消除紧张情绪。
防止休克,营养支持。
六.护理计划单
日期护理问题诊断依据护理目标护理措施评价签名
03-181喉头痰鸣,咳嗽,但是1病人咳嗽或咳痰后呼吸平1、观察病人咳嗽的性质,痰液的颜色、量、性质和气味。
并注意有无
一、清理呼病人能否有效马丹丹
吸道无效:
咳出的痰液少或粘稠稳,呼吸道通畅;
病人掌握有咯血。
2、指导并鼓励病人有效地咯痰,具体方法是让病人尽量取坐位
地将痰咳出,保
与呼吸道效的排痰技巧。
或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行持呼吸道通畅;
炎症导致两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
必要时吸痰。
年老体弱者,给予病人是否掌握
分泌物增翻身、拍背3、保持病室空气清新,避免烟雾及灰尘的刺激,吸烟者
了有效的排痰
加有关劝其戒烟。
4、缺氧明显者给予吸氧。
5、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化
巧。
器湿化呼吸道分泌物。
6、遵医嘱给药,并观察药物疗效。
二、疼痛:
病人诉说胸痛、全身肌肉病人主诉疼痛减轻,舒适感增1、对于频繁的干咳,可遵医嘱适当使用药物镇咳。
2、全身肌肉疼痛
病人疼痛是否
与炎症波疼痛,痛苦面容,强迫体强。
者可给予按摩。
3、必要时遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果。
缓解。
03-194、维持舒适的体位,如胸痛时可取健侧卧位。
及胸膜有位。
马丹丹
关
03-20病人体温不超过38.5℃。
1、高热期卧床休息。
2、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次
三:
体温过病人体温高于正常围;
病病人体温波动马丹丹
高:
与呼吸人皮肤潮红,呼吸、脉搏15-30min,冬天注意保暖。
3、保持室温在18-20℃,湿度55%-60%。
4、
情况。
道的炎症增快;
病人主诉发热、不鼓励病人多饮水,每日2-3升。
5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白
有关适。
质和维生素的流质或半流质食物。
6、协助口腔护理,鼓励多漱口,口
唇干燥时可涂护唇油。
7、体温超过38.5℃时给予物理降温,物理降
温后0.5h测量体温,并记录于体温单上。
8、遵医嘱给抗生素、退热
剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。
9、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
03—211、密切观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、嘱病
四:
潜在并表情淡漠,血压下降,四病人不发生感染性休克;
病人病人的生命体马丹丹
发症——肢厥冷,多汗;
尿量发生了感染性休克能被及时人绝对卧床休息,协助做好生活护理。
3、观察面色、神志、肢体末端
征;
尿量、尿比
感染性休<
17ml/h;
皮肤粘膜紫绀;
温度等,及时发现休克先兆。
4、遵医嘱吸氧,保持呼吸道通畅。
5、
发现并处理。
重;
病人肢端温
克高热或体温不升。
遵医嘱使用抗生素,积极控制感染。
6、监测动脉血气分析、血电解质
度,皮肤颜色。
变化等。
7、保输液通畅,防止药物外渗。
8、准确记录24h出入水量,
必要时加测每小时尿量和尿比重。
9、准备好抢救药物及设备。
七.护理记录
日期护理记录签名
2015-03-18
首次护理记录
患者马虎,男性,51岁,患者自述1周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈
10:
00
马丹
白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽喉肿痛,无寒战,高热、黄疸,无头
丹
痛头晕、心悸气短,无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛,
排尿困难。
经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详),症状未见缓
解。
县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”,患者未予以重视,近日出
现发热,测体温为:
37.8℃,恶心,未吐。
全身肌肉疼痛,上述症状加
重。
遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
入院查体T:
38.2℃
P:
128/88mmHg发育正常,营养
中等,神志清,语言流利,自动体位,查体合作,对答切题。
2015-03-19
患者入院第二天,T37.4℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmH,g
病情平稳,患者自诉咳嗽咳痰有所缓解,痰呈白色泡末样物,仍感胸闷,
胸痛。
无咳血,无午后低热,盗汗,痰中带血丝,无呼吸困难,心悸气
促,双下肢水肿。
静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,胸阔对称无畸形,
双侧呼吸动度一致,触诊语颤一致,叩诊呈清音,可闻及干湿性罗音,心
律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
继遵医嘱。
患者入院第三天,T38.6℃,P80次/分,R26次/分,BP130/80mmH,g
2015-03-20
患者体温高于正常围;
病人皮肤潮红,呼吸、脉搏增快;
病人主诉发热、10:
不适。
遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性
给病人更换衣服并注意保暖。
患者自诉咳嗽咳痰有所缓解,痰呈白色泡末样物,稍感胸闷,无胸
痛。
无咳血,无午后低热,盗汗,乏力,消瘦及痰中带血丝,无呼吸困
2015-03-21
难,心悸,气促,双下肢水肿。
静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,胸阔09:
10
对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,
心率72次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
复查血常规:
WBC:
5.8X10^9。
要求出院,遵医嘱办理出院。
八.出院指导
病因诱因轻度上呼吸道病毒感染,着凉,抽烟
临床表现咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,呼吸困难,高热。
主要治疗抗感染,化痰,退热。
健康指导保持心情舒畅,通过适当的体育锻炼恢复体能。
饮食指导忌暴饮暴食,饮食宜清淡,易消化,忌煎炸,油腻及刺激性食物。
告知病人
禁烟
功能锻炼出院后4-6周,避免进行重的体力劳动及过度疲劳
休闲指导避免进行重的体力劳动及过度疲劳。
注意休息,避免过度疲劳、吸烟、醉酒。
避免着凉,风寒,保持良好精神。
自我调节注意休息,避免进行重的体力劳动及过度疲劳。
免情绪激动,保持良好精神。
低脂饮食;
继续抗炎、支持、对症治疗;
指导患者尽早防治上呼吸道感染,嘱
咐出现任何感染征象时及时就医。
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