1、老师应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问评语题的解决情况，而不是评价的方面。指导教师签名:总分:日期：专业整理分享科别：呼吸科病室：2床号：16病案号：0036021入院时间：2015年3月18日一.一般资料马虎性别：男年龄：51岁民族：汉族籍贯：青海婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：青海省第一人民医院入院方式：自来可靠程度：可靠病例记录日期：2015年3月18日入院诊断：肺炎二.病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1.主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。2.现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，
2、无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。（二）现在身体状况1.饮食情况：少量进食。2.饮水情况：少量进水。3.大便情况：未解大便。4.小便情况：小便一次。5.睡眠情况：差6.自理程度：完全自理。（三）既往身体状况1.既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。2、家
3、族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。3、过敏史：无食物及药物过敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。6、嗜好：吸烟，余无特殊1.人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。3.对疾病和健康的认识：尚可。4.医疗费用支付形式：市医保。5.适应能力（病人角色）：可。6.住院顾虑：希望能够痊愈7.主要药物治疗（原则与药物名称）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨
4、溴索注射液：止咳化痰（3）大株红景天注射液：改善微循环（4）喜炎平注射液：抗病毒，退热三.体格检查（主要阳性体征）T：38.2P：80次/分R：26次/分BP：128/88mmHg专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1、1）.痰细菌培养2）.支原体抗体测定3）.血清冷凝集实验2、心电图：未见明显异常3、胸部x线片：以肺泡浸润为主4、血常规:WBC:11.8X1095、血象：血红蛋白：93g/L红细胞：3.311012/L血细胞
5、计数4.1109L中性粒细胞2.9109L淋巴细胞：0.9109L空腹血糖:5.6mol/L五.目前主要治疗及护理治疗：给予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退热；大株红景天注射液：改善微循环。护理：遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。六.护理计划单日期护理问题诊断依据护理目标护理措施评价签名03-181喉头痰鸣，咳嗽，但是1病人咳嗽或咳痰后呼吸平1、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无一、清理呼病人能否有效马丹丹吸道无效：咳出的痰液少或粘稠稳，呼吸道通畅；病人掌握有咯血。
6、2、指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位地将痰咳出，保与呼吸道效的排痰技巧。或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行持呼吸道通畅；炎症导致两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。年老体弱者，给予病人是否掌握分泌物增翻身、拍背3、保持病室空气清新，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者了有效的排痰加有关劝其戒烟。4、缺氧明显者给予吸氧。5、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化巧。器湿化呼吸道分泌物。6、遵医嘱给药，并观察药物疗效。二、疼痛：病人诉说胸痛、全身肌肉病人主诉疼痛减轻，舒适感增1、对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。2、全身肌肉疼痛病人疼痛是否与炎症波疼痛，痛苦
7、面容，强迫体强。者可给予按摩。3、必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。缓解。03-194、维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。及胸膜有位。马丹丹关03-20病人体温不超过38.5。1、高热期卧床休息。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次三：体温过病人体温高于正常围；病病人体温波动马丹丹高：与呼吸人皮肤潮红，呼吸、脉搏15-30min，冬天注意保暖。3、保持室温在18-20，湿度55%-60%。4、情况。道的炎症增快；病人主诉发热、不鼓励病人多饮水，每日2-3升。5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白有关适。质和维生素的流质或半流质食物。6、协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。
8、7、体温超过38.5时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。8、遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。9、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。03211、密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、嘱病四：潜在并表情淡漠，血压下降，四病人不发生感染性休克；病人病人的生命体马丹丹发症肢厥冷，多汗；尿量发生了感染性休克能被及时人绝对卧床休息，协助做好生活护理。3、观察面色、神志、肢体末端征；尿量、尿比感染性休17ml/h；皮肤粘膜紫绀；温度等，及时发现休克先兆。4、遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。5、发现并处
9、理。重；病人肢端温克高热或体温不升。遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。6、监测动脉血气分析、血电解质度，皮肤颜色。变化等。7、保输液通畅，防止药物外渗。8、准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。9、准备好抢救药物及设备。七.护理记录日期护理记录签名2015-03-18首次护理记录患者马虎，男性，51岁，患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈10：00马丹白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头丹痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎
10、”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。入院查体T：38.2P：128/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，语言流利，自动体位，查体合作，对答切题。2015-03-19患者入院第二天，T37.4，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmH，g病情平稳，患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，仍感胸闷，胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，无呼吸困难，心悸气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触诊语颤一致，叩诊呈清音,可闻及干湿性罗
11、音,心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。患者入院第三天，T38.6，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmH，g2015-03-20患者体温高于正常围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发热、10：不适。遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦及痰中带血丝，无呼吸困2015-03-21难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔09：10对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,心率72
12、次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。复查血常规：WBC：5.8X109。要求出院，遵医嘱办理出院。八.出院指导病因诱因轻度上呼吸道病毒感染，着凉，抽烟临床表现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，呼吸困难，高热。主要治疗抗感染，化痰，退热。健康指导保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复体能。饮食指导忌暴饮暴食，饮食宜清淡，易消化，忌煎炸，油腻及刺激性食物。告知病人禁烟功能锻炼出院后4-6周，避免进行重的体力劳动及过度疲劳休闲指导避免进行重的体力劳动及过度疲劳。注意休息，避免过度疲劳、吸烟、醉酒。避免着凉，风寒，保持良好精神。自我调节注意休息，避免进行重的体力劳动及过度疲劳。免情绪激动，保持良好精神。低脂饮食；继续抗炎、支持、对症治疗；指导患者尽早防治上呼吸道感染，嘱咐出现任何感染征象时及时就医。
