医院妇科临床路径汇总docWord格式.docx
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3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)2天。
1.所必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(4)宫颈细胞学筛查:
TCT或巴氏涂片;
(5)盆腔超声、心电图、胸部X片。
2.根据病情需要而定:
血清肿瘤标记物,腹部超声,盆腔CT或MRI检查,
肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285
号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日为入院后的第3-4天。
1.麻醉方式:
全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血:
视术中情况而定。
4.病理:
术后石蜡切片,必要时术中冰冻切片。
(九)术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、尿常规等。
2.术后用药:
根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285
(十)出院标准。
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
3.因手术并发症需要进一步治疗。
二、子宫腺肌病临床路径表单
时间
主
要
诊
疗
工
作
适用对象:
第一诊断为子宫腺肌病(ICD-10:
N80.003
)
行子宫切除术(ICD-9-CM-3:
68.3/68.4/68.5)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月
日
出院日期:
标准住院日:
≤12天
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天(手术日)
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□手术
□完成病历书写
□完成术前准备与术前评估
□手术标本常规送石蜡组
□开检查单
□术前讨论,确定手术方案
织病理学检查
□上级医师查房与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□术者完成手术记录
□初步确定手术方式和日期
□完成术前小结、上级医师查房
□完成术后病程记录
记录等病历书写
□向患者及家属交待病情、
围手
□向患者及家属交代病情、
术期注意事项
术中情况及术后注意事
□签署手术知情同意书、自费用
项
品协议书、输血同意书
长期医嘱:
□妇科二级护理常规
□禁食水
□饮食
□一级护理
□患者既往基础用药
□引流(酌情处理)
临时医嘱:
□留置尿管
□血、尿、大便常规
□术前医嘱:
常规准备明日在全
□会阴冲洗
重
□肝肾功能、电解质、血糖、凝
麻或腰硬联合麻醉下经腹腔
□抗生素
血功能、血型、感染性疾病筛
镜或开腹或经阴道行子宫切
点
查
除术
□今日在全麻或腰硬联合
医
□宫颈TCT或巴氏涂片
□手术野皮肤准备
麻醉下经腹腔镜或经开
嘱
□盆腔超声、胸片、心电图
□配血400ml
腹或经阴道行子宫切除
□必要时行血清肿瘤标记物,
腹
□术前禁食水
术
部超声,盆腔CT或MRI,肠
□阴道准备
□心电监护、吸氧(必要时)
道及泌尿系造影,心、肺功能
□肠道准备
□补液、维持水电平衡
测定
□酌情使用止吐、止痛药物
□导尿包
□其他特殊医嘱
主要
□入院宣教
□宣教、备皮等术前准备
□观察患者病情变化
护理
□介绍病房环境、设施和设备
□通知患者晚22时后禁食水
□术后心理与生活护理
工作
□入院护理评估
病情
□无□有,原因:
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师
住院第
4-5天
5-8天
住院第9-12天
1日)
(术后第
2-4日)
(出院日)
□上级医师查房,进行手术
□完成常规病历书写
及伤口评估,明确是否出
□观察病情变化
□根据引流情况明确是否拔除
院
引流管
□完成出院记录、病案首页、
□注意引流量
□拔除导尿管
出院证明书等
□注意观察生命体征等
□向患者交代出院后的注意
□可拔除导尿管
事项
出院医嘱:
□二级护理
□全休6周
□流质
□半流质或者普食(根据情况)
□禁性生活及盆浴6周
□停引流记量
□出院带药
□停留置导尿,
□可停留置导尿
□换药
□复查相关检验(血、尿常规
□补液、维持水电解质平衡
等)
□观察患者情况
□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□无□有,原因:
□观察患者情况□指导患者术后康复
□术后心理与生活护理□出院宣教
□指导术后患者功能锻炼□协助患者办理出院手续
□无□有,原因:
1.1.
2.2.
卵巢良性肿瘤临床路径
一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程
第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:
D27)
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM:
-365.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6)
1.妇科检查提示。
2.盆腔超声提示。
卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。
经腹腔镜或开腹。
(四)标准住院日为≤10天。
1.第一诊断符合ICD-10:
D27卵巢良性肿瘤疾病编码。
(3)血清肿瘤标记物;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)宫颈细胞学筛查:
(6)盆腔超声、心电图、胸部X片。
2.根据患者病情可选择的项目:
腹部超声,盆腔CT或MRI检查,肠道、泌
尿系造影,心、肺功能测定等。
(八)手术日为入院第3-5天。
(九)术后住院恢复≤7天。
血常规、尿常规。
根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。
4.术后病理提示为恶性肿瘤,则转入相应的路径治疗。
二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单
第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:
D27)
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-:
365.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6)
患者姓名:
性别:
年
月
1天
2天
□完成术前小结、上级医师查房记
录等病历书写
□向患者及家属交代病情、围手术
期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品
协议书、输血同意书
常规准备明日在全麻
□肝肾功能、电解质、血糖、
或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开
凝血功能、血型、感染性疾
腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除
病筛查、血清肿瘤标记物
□配血
□必要时行腹部超声,盆腔CT
或MRI,肠道及泌尿系造影,
心、肺功能测定(必要时)
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者晚
22时后禁食水
□无
□有,原因:
≤10天
住院第3-5天(手术日)
□手术标本常规送石蜡组织病
理学检查
□术者完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□明日流质饮食
□保留腹腔引流管,记引流量
(酌情)
□留置导尿,记尿量临时医嘱:
□今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
□心电监护、吸氧(必要时)□补液,维持水电平衡
□观察患者病情变化□术后心理与生活护理
住院4-6日
住院5-7日
住院第6-10
天
(术后第1日)
(术后第2-3日)
□上级医师查房,进行手术及
伤口评估,明确是否出院
□拔除腹腔引流管(酌情)
□注意腹腔引流量
□注意观察体温、血压等
□全休4周
□流质饮食
□半流质饮食(根据情况)
□禁盆浴和性生活
1个月
□停腹腔引流记量
□可停留置导尿管
□停尿管接袋记量
□复查血常规
□复查血肿瘤标记物(术前异
常者)
□指导患者术后康复
□出院宣教
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者办理出院手续
2
宫颈癌临床路径
一、宫颈癌临床路径标准住院流程
第一诊断为宫颈癌(ICD-10:
C53)Ⅰa2期-Ⅱa期
行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术(ICD-9-CM:
-368.6/68.7/40.3/40.5)
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),
《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesfor
GynecologicalCancer》(FIGOCommitteeonGynecologicOncology,TheThirdEdition)
1.病史:
不规则阴道流血或接触性阴道流血等。
2.妇科检查提示。
3.组织病理学诊断明确。
根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。
开腹或经腹腔镜。
(四)标准住院日为≤20天。
C53宫颈癌疾病编码。
2.FIGO分期:
Ⅰa2期-Ⅱa期(肿瘤>4cm,已完成术前辅助治疗者)。
3.符合手术适应证,无手术禁忌证。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)2-4天。
(4)盆、腹腔超声,胸部X片,心电图。
2.根据病情需要而定:
肿瘤标记物(血SCC或血CA125等),盆腔CT或MRI,心、肺功能测定,排泄性尿路造影等。
麻醉常规用药。
石蜡切片。
(九)术后住院恢复7-14天。
血常规、尿常规,肝肾功能,电解质等。
酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
3.拔除导尿管后需测残余尿量。
4.抗菌药物使用:
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗,相应延长住院时间,增加治疗费用。
2.术中发现无法行根治性全子宫切除,仅行卵巢移位,术后放疗。
3.术后根据病理需辅助放化疗。
4.出现手术并发症需对症处理。
二、宫颈癌临床路径表单
第一诊断为宫颈癌(ICD-10:
C53)
行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术(ICD-9-CM-:
368.6/68.7/40.3/40.5)
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤20天
住院第2-4天
□完成术前小结、上级医师查房
□向患者及家属交待病情、围手
□签署手术知情同意书、自费用
□改一级护理
□引流管
□留置导尿管,记尿量
□肝肾功能、电解质、血糖、血
麻或腰硬联合麻醉下开腹或经
型、凝血功能,感染性疾病筛
腹腔镜行根治性全子宫切除术
麻醉下开腹或经腹腔镜
+腹膜后淋巴结切除术
行根治性
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