肋骨骨折内固定手术.docx
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肋骨骨折内固定手术
肋骨骨折的切开复位内固定之相礼和热创作
肋骨骨折约占满身损伤的10%,而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的3%~5%.胸部损伤后的殒命率与患者的年事、肋骨骨折的数量紧密相关,最高可以达到35%.肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气缺乏都会降低呼吸功能,从而引发肺炎和成人呼吸困顿综合症,甚至形成殒命.切开复位内固定医治肋骨骨折可以减少机械通气工夫、肺炎和殒命发生率,具有良好疗效.
在一项创伤科、骨科和胸内科医生的调查中,80%的医生以为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定,但实践上只要26%的医生会真正施行这种手术.导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的缘故原由可能是由于医生短少充足的专业学问,很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与圈套.
因而美国George Washington大学骨科的Sarani教授在近期的Injury杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与圈套做了细致阐述,但作者同时指出该阐述其实不克不及做为肋骨骨折的处理惯例.
哪些患者必要进行切开复位内固定?
大多数的肋骨骨折患者无需手术干涉.大多数患者进行切开复位内固定医治肋骨骨折的目的是操纵疼痛,以助于咳嗽和深呼吸来防止进行机械通气.对于那些无法经过药物缓解疼痛的患者,可以选择进行切开复位内固定.
如今,肋骨骨折切开复位内固定还没有尽对的手术顺应证.表1列出的是胸壁损伤经常运用的非手术医治方法.而表2则是肋骨骨折切开复位内固定的绝对手术顺应证与禁忌证.
切开复位内固定较为少见的顺应证是为了急诊处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及内伤性胸部疝气.这两种状况下,胸壁的结构完好性遭到毁坏,手术医治的目的是重建胸腔结构的完好性.
表1 胸壁损伤操纵疼痛的非手术方法
局部麻醉,包含采取持续性和/或患者自主操纵操纵下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物
氯胺酮注射
利多卡因注射(静脉注射、连续滴注)
非甾体消炎药
扑热息痛
肠外或场内阿片类药物
表2 肋骨骨折切开复位内固定的顺应证与禁忌证
绝对顺应证
禁忌证
药物无法缓解的疼痛
除了胸部损伤/疼痛等形成的呼吸衰竭
由于胸部不稳形成的呼吸衰竭
严重的肺挫伤
胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折
合并严重损伤必要气管插管(如颅脑损伤)
由于胸壁畸形形成的呼吸功能受限
合并其他生理疾病而无法耐受或者经过手术获益
肋骨骨折不愈合或者畸形愈合
圈套:
胸壁畸形或者波动性丧失而没有疼痛的几率黑白常小.极多数状况下,患者会由于多发肋骨严重移位型骨折的畸形愈合出现呼吸受限.这将导致肋骨在胸廓呼吸运动时不克不及正常活动.在这种状况下,术前必须进行肺功能的检查以量化了解除往其他病变组织而单单由于胸壁损伤所形成的呼吸功能损害程度.
圈套:
由于切开复位内固定的目的是缓解疼痛,因而必须了解导致呼吸衰竭的缘故原由是由于疼痛而不是其他本质性病变,如肺挫伤或肺炎.有一项归入400例肋骨骨折患者的研讨发现,合并严重肺挫伤的患者经过切开复位内固定不克不及获益.很少状况下,患者会由于多发严重性肋骨骨折而出现耽误愈合和疼痛.
虽然切开复位内固定医治肋骨骨折耽误愈合可能无效,但是必要确定疼痛的部位必须是位于未愈合的骨折部位.图1演示了肋骨骨折切开复位内固定的管理流程.
图1 肋骨骨折切开复位内固定的理论指南
圈套:
当必要进行手术医治时,在患者到达创伤中心之后应尽快进行切开复位内固定手术,理想的工夫为出院后2~3天,但是也没有文献可以精确的引荐一个工夫段进行手术.切开复位内固定的目的是经过减少机械通气的可能来降低肺炎的风险,从而完成充分的肺部气体交换.因而,假如患者可以耐受手术,从逻辑上看越早进行手术效果越好.
影像学检查和骨折的定位
平凡的X线检查在确诊肋骨骨折时不具备充足的灵敏度.2维CT检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察.一些医疗中心运用了胸部3维CT来评价肋骨骨折的性子与地位.有一项研讨比较了2维CT和3维CT诊断肋骨骨折的效果,结果发现2维CT在确诊辨认能否存在肋骨骨折方面具有优势,而3维CT则可能在术前计划时比较有帮忙.
圈套:
根据CT影像对肋骨骨折定位比较困难,由于患者躺在手术台上的体位可能与进行CT检查时分歧.因而将肩胛骨作为参考标记物就必要特别留意.当患者卧位或者俯卧位进行手术时必要外展上肢,肩胛骨会有肯定程度的旋转,肩胛骨边沿与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变更.因而,采取固定的点,如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较有用.
但是由于肋骨存在弧度无法经过直线进行评价,因而对于侧方或者火线肋骨的定位就比较困难.可以采取胸骨作为更好的固定点来评价判别CT片子上火线肋骨的地位.假如有可能的话,对胸壁进行手部触诊了解波动性或者捻发音作为精确判别手术切口的无效方法.胸腔镜可以用于评价骨折部位和肃清血胸的方法,在进行手术切口计划时也会很有帮忙.
圈套:
运用胸腔镜的时分必须运用双腔气管插管或者支气管插管.尺度的肋骨骨折切开复位内固定手术必要在双肺充气下进行.由于基本功能降低以及对侧肺部的损伤,患者可能无法耐受单侧肺通气.
患者体位和骨折流露
患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折.
圈套:
对于双侧连枷胸和胸廓极度不波动的患者,先从火线入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定进步波动会比较好.然后再将患者翻转进行对侧手术,采取联合火线/后方入路来处理更为严重的损伤.
圈套:
虽然并未有相关报导,但是对于双侧连枷胸的患者以及胸壁极度不波动的患者采取俯卧位或侧卧位进行手术很有可能会形成通气功能停滞.因而,假如有可能的话,在将患者摆放为俯卧位或侧卧位之前应对一侧的胸壁损伤应先采取前外侧入路进行固定.通常来讲,平行肋骨的切口要优于垂直切口,它可以减少术后胸壁皮肤感觉麻痹的发生.
假如有可能的话,应运用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复.自动牵开器对于流露骨折非常有帮忙.也可以运用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以流露第3、第4肋骨.
圈套:
一个程度切口可以流露修复3~4根肋骨.大的切开和皮瓣可以表现更多的肋骨,但是广泛的剥离会构成血肿,术后必要进行引流,存在添加手术部位感染风险的可能.假如骨折线位于同一程度,在固定超出4根以上肋骨骨折时,垂直切口可能更为有用.但是由于必要为骨折的钢板固定提供地位,该切口也存在较高的血肿发生率.
圈套:
对于连枷胸的患者,假如骨折部位互相距离很远(例如一个位于侧方一个位于后方),采取2个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小.
解剖学上的考虑
肋骨和长骨在许多方面存在分歧,因而它的手术医治也有其特殊的地方.首先,肋骨的皮质很薄,只要0.5~1.5mm厚.
圈套:
肋骨的皮质较薄,因而无法运用螺钉作为杠杆来进行骨折复位.必须运用持骨钳、直角钳或者内科医生的手指进行直接复位.对肋骨皮质过度牵引会形成新的骨折或者皮质劈裂.
圈套:
虽然肋骨皮质较薄,但是也可以运用锁定螺钉双皮质固定钢板.当钢板放在肋骨火线时,可以运用双皮质螺钉固定.而采取U型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向行进行固定(图2a和2b).虽然并没有研讨对这两种钢板零碎进行比较.但是U型钢板可能更为波动和牢固,尤其是对于那些骨质疏松的患者.
图2 a 留意在骨折的两端各有3枚螺钉进行固定.b 骨折两端各有2枚螺钉进行固定.最上方的U型钢板的还运用了2枚骨折端螺钉用以固定骨折块
圈套:
对骨膜的剥离应尽可能的小,以减少骨骼血供的毁坏.同时,必要对肋骨进行充分的表现来进行骨质复位和置入螺钉.钢板跨越的空间其本人其实不必要将全部的软组织进行清算.由于U型钢板本身就可以从前向后包裹肋骨,因而必要比较少的螺钉来进行固定.
肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变更.肋骨的后外侧弯曲度较大,而拔出肋软骨的部位绝对较直.
圈套:
必要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服.有些钢板的边沿比较特殊,有些钢板边沿则是平的,但无论选用哪种钢板,最紧张的是钢板边沿要与肋骨平齐.
大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近.
圈套:
在腋中线区域进行解剖时必要特别警惕不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉.
圈套:
由于背部和脊柱附近的肌肉拦截,地位比较偏后的肋骨骨折绝对难以表现.不该切开竖脊肌而应将其牵开.在脊柱附近不建议运用尖锐的牵开器,盲视下拔出牵开器有可能损伤脊髓.骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见,它的手术医治也比较困难,偶然必要将钢板内侧固定到胸骨.
每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束.
圈套:
在运用复位钳进行骨折复位时,不克不及跨过肋骨的上/下方进行钳夹.相反,可以在肋骨的地方部位进行钳夹.
圈套:
U型钢板应沿着肋骨的后面放置,而前侧钢板应放在肋骨的地方部位以防止损伤神经血管束.
胸壁的波动性大部分是由第4~9肋骨来维持.对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能.
圈套:
对第1~2肋骨进行表现必要在肩胛骨下方进行解剖,这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉其实不会影响功能以是其实不是必须进行处理的骨折.异样道理,对于第10~12肋骨的手术固定也很少可以改善疼痛评分进步肺功能.
肋骨的骨痂可以存在微小缝隙,虽然理想形态下骨折块应进行复位,骨痂紧密相连.
圈套:
偶然很难对肋骨骨折进行圆满的解剖复位.当火线钢板跨过骨折线放置妥当后,骨折端有可能存在一点间隙.对于这些骨折间隙可以运用骨移植.新的肋骨钢板零碎可以对骨折进行桥接固定,如今这种钢板已被用于临床理论,但是对于这种安装的长期疗效还短少相关数据.
骨折复位与波动
肋骨骨折的手术医治从定位开始,然后是复位和以得当型号的钢板/螺钉零碎进行固定.
圈套:
肋骨骨折手术医治的一个关键优势是它不必要进入胸腔.这明显降低了并发症和术后疼痛的发生率.手术时不必要损伤胸膜,但是原始损伤或者骨折端可能会有大批的胸膜决裂.假如进行胸膜切开,则应采取最小的损伤已减少术后疼痛.此外,胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后能否留置胸腔引流管来决定.
圈套:
和火线钢板相比,U型钢板环绕肋骨更容易形成医源性胸膜损伤.因而在运用U型钢板固定的时分应特别留意防止对肋骨后方进行广泛剥离.
圈套:
U型钢板的骨折两端分别应至多运用2枚螺钉进行固定,而火线钢板的两端则至多必要3枚螺钉.如前文所述,螺钉必须穿过两层皮质,但也必要留意不要将螺钉置入斜行骨折线.
圈套:
假如运用火线钢板,必要特别留意将钢板放置在肋骨地方部位.这样可以包管螺钉可以牢固的抓持肋骨皮质,同时螺钉也不会穿入刺破肋骨下方神经血管.U型钢板在计划上就已将螺钉孔的地位定位在肋骨的地方或偏上的区域,可以减少上述风险.
圈套:
对于节段性骨折可以采取钢板和骨块间螺钉的方式进行固定(图3).骨折两端的螺钉都必须固定在肋骨的可靠部位.
图3 钢板两头的那枚螺钉是用于固定节段性骨折块.螺钉位于肋骨的可靠部位,远离骨折线
术后护理
能否惯例运用胸腔引流管还存在争议.并没有研讨来引荐惯例预防性运用胸腔引流管.当运用胸腔引流管时,必要在术后48小时内革除.采取长效药物肋神经停滞以及局部麻醉(硬膜外或椎椎管内麻醉)可以减少术后疼痛,进一步的添加晚期气管拔管的可能.
圈套:
假如放置了胸腔引流管,则必要经过和钢板固定分歧的单独切口以减少感染的风险.
术后只必要给与围手术期抗生素医治即可.没有必要进行长期持续的抗生素医治,即便是留置胸腔引流管以及其他引流管的状况下.
总结
大量的研讨表现对于严重胸壁损伤的患者,进行肋骨骨折切开复位内固定可以很好的降低疼痛、进步肺功能和减少住院工夫.但是,只要经过选择适宜的患者、纯熟掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率获得良好疗效.采取尺度的医治流程和手术战略可以大大降低并发症发生风险进步手术疗效.
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- 肋骨 骨折 固定 手术