在职员工身体健康状况调查表.docx
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在职员工身体健康状况调查表.docx
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在 职 员 工 身 体 健 康 状 况 调 查 表
说明:
为了更好的了解我公司在职员工,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。
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所属部门/店院:
(一)职工个人基本情况调查
1.性别:
⑴男□ ⑵女□
2.属别:
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员(含后勤管理)□备注岗位名称:
3.年龄:
⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□
(二)职工既往慢性病患病情况调查
4.您是否患有下列“三高”病症?
【多选】
⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?
⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□
6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?
【多选】
⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘
□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) □⒄其它(请写出) ⒅无□
7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?
请注明:
8.过敏性疾病
A您被医生诊断过以下的疾病吗?
⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□
⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
B您对什么食物过敏吗?
⑴没有□⑵有(请详述) □
C您有对什么药物过敏吗?
⑴没有□⑵有(请详述) □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗?
⑴没有□⑵有(请详述) □
E您一年中什么时间过敏?
⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗?
⑴没有□⑵有□
9.妇科疾病【已婚女性填写】
A您是否患过妇科疾病?
【多选】
⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述) □
B您近两年来是否接受过妇女病普查?
⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病?
【多选】
⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述) □
C您多长时间做一次乳腺自查?
⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的?
⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电
视、电台□⑺其它(请详述) □
(三)健康相关行为
10.关于吸烟
A您吸烟吗?
⑴经常吸□ ⑵偶尔吸□ ⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天可以吸多少烟?
⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□
C您的吸烟原因?
【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟,习惯成自然□⑶吸烟有益健康□
D未来几年您的吸烟情况会怎样?
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少吸烟频次□⑸打算戒烟
□
11.关于饮酒
A您饮酒吗?
⑴饮酒□⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□((回答此项直接跳到第12题)
B您通常的饮酒频次?
⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□
C您的饮酒原因?
【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□⑵朋友聚会多,联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□
D未来几年您的饮酒情况会怎样?
⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少饮酒量□⑸打算戒酒□
12.关于睡眠
A您每天晚上几点就寝?
⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□
B睡眠状况:
⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因?
【多选】
⑴工作性质,经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯
□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□
D您是否服用过安眠类药物?
⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□
⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有:
⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13.关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐?
⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯?
⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯?
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⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品?
(经常指每月4次及以上)
⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持!
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