职工健康状况调查表.docx
- 文档编号:2926062
- 上传时间:2023-05-05
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:19.93KB
职工健康状况调查表.docx
《职工健康状况调查表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《职工健康状况调查表.docx(6页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
在职员工身体健康状况调查表
(无记名)
说明:
为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查
1.性别:
⑴男□⑵女□
2.属别:
⑴教科研一线□⑵行政岗人员(含后勤管理)□
3.年龄:
(1)21-30岁□
(2)31-40岁□(3)41-50岁□(4)51-60岁□
(二)职工既往慢性病
患病情况调查
4.您是否患有下列“三高”病症?
【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?
⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□
6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?
【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述)_______□⒄其它(请写出)________⒅无□
7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?
请注明:
________________
8.过敏性疾病
A您被医生诊断过以下的疾病吗?
⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
B您对什么食物过敏吗?
⑴没有□⑵有(请详述)________□
C您有对什么药物过敏吗?
⑴有□⑵有(请详述)___________□
D您知道自己对什么其他物质过敏吗?
⑴有□⑵有(请详述)___________□
E您一年中什么时间过敏?
⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗?
⑴没有□⑵有□
9.妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病?
【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述)_______□
B您近两年来是否接受过妇女病普查?
⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病?
【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述)_______□C您多长时间做一次乳腺自查?
⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的?
⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它(请详述)_______□
(三)健康相关行为
10.关于吸烟A您吸烟吗?
⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天可以吸多少烟?
⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因?
【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟,习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样?
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11.关于饮酒A您饮酒吗?
⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次?
⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因?
【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□⑵朋友聚会多,联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?
⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒类型?
⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□
12.关于睡眠A您每天晚上几点就寝?
⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况:
⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因?
【多选】⑴工作性质,经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物?
⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有:
⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?
⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯?
⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯?
?
⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品?
(经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
(四)体育锻炼
1.您的身高是(cm):
2.您的体重是(kg):
3.您认为体育锻炼重要吗?
()
A.重要B.无所谓C.没有用
4.你是否参加体育锻炼吗?
(若选择否,直接跳到第15题)()
A.经常B.偶尔C.基本不
5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?
(多选)()
A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F.其他_______
6.是否给自己制定了锻炼计划?
()
A.有2.有,但很少遵守C.没有
7.参加体育锻炼所持续的时间长度?
()
A:
0~1小时B:
1~2小时C:
2小时以上
8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?
()
A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定
9.你通常参加什么体育锻炼?
(多选)()
A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M.其他________
10.你经常在什么地方进行体育锻炼?
()
A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定
11.运动时你通常?
()
A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多,但不一定是朋友
12.体育锻炼的效果怎么样?
()
A.效果很好B.效果一般C.没什么效果
13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?
(多选)第6题不是选C的不用答
()
A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________
14.您对自己的身体健康状况满意吗?
()
A.满意B.一般C.不满意
15.您对自己目前体育锻炼的状况满意吗?
A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意
16,您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗?
A.一定会影响B.有影响,但是不大C.没关系,不影响
17.您上下班采用的交通工具是?
A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车,其它时间自驾车
18.您上下班步行多少米?
19.您上下班路途时间?
20.您对开展体育锻炼有什么建议?
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 职工 健康状况 调查表