病史采集模版Word格式文档下载.docx
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疼痛出现时间?
部位?
范围?
性质?
程度?
加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况
有无类似发作xx,头部外伤xx、糖尿病xx?
2、胸痛
胸痛部位?
(有无放射痛?
)程度?
影响疼痛的因素(体力活动?
精神紧张?
)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
缓解方式
(1)是史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
3、腹痛
与饮食有无关系
发生时间(餐前?
餐后?
)和进食的关系?
和体位关系?
伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?
皮肤、巩膜有无黄染?
有无月经来潮?
有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?
4、腰背痛
外伤、劳累时间、天气、饮食
(2)起病缓急,进展速度?
疼痛的程度、
(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员
5、关节痛&
X
天气、饮食、劳累
(2)起病急缓?
病程(演变?
)性质(是否游走性?
有无红肿热痛、关节畸形?
和天气、活动的关系?
(3)伴随症状:
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?
治疗是否有效?
有无类似发作三、咳嗽与咳痰
着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?
有无服血管紧张素转换酶剂?
(2)咳嗽性质(干性?
湿性?
时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?
)咳嗽的音色?
痰的颜色、性状、气味、痰量?
咳痰与体位的关系?
)
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
抗生素,解痉。
止咳药物有无效果。
有无类似发作史,糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
、职业。
四、咯血
感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫
(2)咯血的性质(咳出还是呕出?
)咯血的量?
血液的颜色与性状?
5a-s4T)s"
L*G2a-a2E'
H:
U5e
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?
有无皮肤粘膜出血?
是否伴黄疸?
杵状指?
有无类似发作史,糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?
有无结核病史及结核病人接触史?
个人工作史和吸烟史?
五、呼吸困难
感染、异物、劳累、刺激性气体
(2)起病急缓(是突发性还是渐进性?
(是吸气性?
呼气性?
还是呼吸都感到
血(咯血量及血液性状)?
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
有无下肢水肿
1、有无药物食物、花粉过敏xx?
有无类似发作史,糖尿病史、有无季节性发作过敏史?
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?
六、心悸
(1)病因诱因:
劳累、情绪、感染
(2)心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?
发作频率?
缓解因素?
进展性况?
与体力活动关系?
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、xx及体重变化
2、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
1、既往有无类似病史?
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
有无烟酒嗜好?
药物使用情况。
2、药物xxxx、家族遗传病xx
七、水肿
感染、劳累、药食物
(2)水肿部位?
发展快慢?
进展速度?
性质(凹陷性?
非凹陷性?
)有无颜面水肿?
何时加重?
水肿与月经期的关系?
有无高血压、血尿、蛋白尿?
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?
近期有无服药史?
尿常规、肾功能、B超、心电图的情况
有无类似发作一、现病史:
饮食、药物、体位
(2)发作急缓(持续性?
间歇性?
)恶心和呕吐的病程?
呕吐的程度?
频率?
呕吐物的量、颜色、气味、性状?
呕吐的前驱症状(吐前恶心?
不伴恶心,突发性喷射状呕吐?
)呕吐与进食的关系?
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?
有无皮肤、巩膜黄染?
有无头痛、头晕、意识障碍?
女性已婚的注意有无怀孕
1、有无药物食物过敏史?
有无类似发作史,既往有无不洁食物史、传染病接触史?
有无消化系统性疾病?
有无高血压和头部外伤史?
有无腹部手术史?
有无肝肾疾病、神经官能症?
末次月经是否正常(注意早孕)?
家族有无肿瘤病史。
九、呕血与便血
1、呕血卫
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药
(2)呕血的病程(初发?
复发?
)首发时间、发作次数、持续时间?
呕血量、颜色、性状?
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?
(了解出血量对全身的影响?
)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?
有无皮肤巩膜黄染?
有无类似发作史,糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物?
有无剧烈呕吐?
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?
有无血液病?
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?
2、便血血液颜色?
与大便的关系(相混?
不相混?
)便血形式(与大便一起排出?
便后滴出?
喷射性?
纸巾上有鲜血?
)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。
有无类似发作史,糖尿病史、有无剧烈呕吐史?
有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?
有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
十、腹泻与便秘
1、腹泻
饮食、药物
性质(持续性?
复发性?
)大便的次数和每天大便的量?
粪便的性状、颜色?
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b)X9{0F$q3[.T%Z
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?
有无类似发作史,糖尿病史有无不洁食物史?
近期有无腹泻病人接触史?
有无消化系统疾病?
有无服泻药史?
流行病学史?
、烟酒嗜好?
肿瘤遗传史。
2、便秘
饮食、药物、生活、精神
)大便的次数、量?
是检查?
有无类似发作史,糖尿病史、肠结核消化系统疾病?
烟酒嗜好?
十一、黄疸
饮食、药物、手术、输血
(2)起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?
)皮肤巩膜黄染程度及色泽?
是否伴陶土样便?
是否伴浓茶色或酱油色尿?
注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
)R7v2m7o&
L:
(3)伴随症状:
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力?
是否有体重下降?
是否有蜘蛛痣、皮下出血?
3
有无类似发作史,糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史?
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。
十二、消瘦
体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
(2)体重下降的时间和范围?
食欲变化(亢进、正常、减退?
是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿?
大小便次数是否正常?
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?
有无类似发作史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
家族遗传肿瘤病史。
(肾前性、肾实质性、肾后性、)大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗
(2)每天排尿次数及尿量?
小便颜色?
有无尿频、尿痛、血尿、脓尿<
100ml/d
是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
2
(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化
有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?
结核病史。
2、少尿;
(肾前性、肾实质性、肾后性
<
400ml/d
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
3、多尿
高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物
(2)每天的排尿次数及尿量?
夜间排尿的次数和夜间尿量多少?
2500ML/D
是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?
有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?
有无糖尿病?
十四、尿频、尿急与尿痛
感染、肿瘤、药物
(2)每天的排关节痛、消瘦?
1、有无药物食物过敏xx?
外伤、手术xx?
毒物接触史。
十五、血尿
药物、xx、外伤、感染
(2):
小便的颜色(洗肉水样、酱油样、葡萄酒样)、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?
持续性、间断性
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?
与睡眠有无关系。
有无类似发作史,有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史?
有无职业毒物接触史。
十六、惊厥
有无先兆特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏
是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?
有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现(意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛)
头部外伤、手术史?
有一、现病史:
急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
(2)发病急缓?
昏迷前有无前驱症状?
意识障碍的程度?
过程(时轻时重?
波动性大?
清醒后再度昏迷?
)四肢自主运动和肌张力如何?
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是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等?
并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
有无类似发作史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?
有无糖尿病、高血压及脑部疾病?
有无毒品、煤气物、化学物品接触史。
最后,祝:
大家考试顺利通过!
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