经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识完整版.docx
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经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识完整版
经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识(2020完整版)
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是近年来治疗主动脉瓣狭窄患者的新方法,系列大型临床硏究证实其可作为外科手术禁忌、高危、中危、甚至低危患者的治疗手段。
在国内,自2010年10月3日葛均波等实施首例TAVR以来,该技术逐步在国内推广应用。
目前接受TAVR治疗的多为高龄、有多种合并症和体质差的患者。
对这类患者围术期及术后进行康复冶疗尤为重要,可影响TAVR患者手术的风险和预后。
多项硏究表明,TAVR患者术后运动康复治疗可以有效改善患者的运动能力、肌肉力量、呼吸功能和生活质量等积极开展术前预康复和院内早期康复治疗,可以降低肺部感染、获得性肌少症和下肢深静脉血栓等各类并发症的发生率Z有利于减少住院时间和快速恢复独立的社会生活。
目前国外许多中心已经开展TAVR围术期及术后康复治疗,而国内TAVR围术期及术后康复治疗仍处于起步阶段,缺乏统一的运动方案和评价方法。
为了促进规范我国的TAVR围术期及术后康复治疗的发展,特编写此专家共识。
鉴于TAVR手术入径有经股动脉、心尖、升主动脉、颈动脉等多种,此共识编写基于临床上常用的经股动脉入径行TAVR的患者。
1TAVR圉术期康复
TAVR围术期康复包括术前预康复、术后监护病房康复、术后普通病房康复。
其中术前预康复包括康复宣教、临床综合评估和康复干预三部分。
康复前签署知情同意书。
1.1术前预康复
术前预康复是指患者在术前接受增强个体功能储备的康复,以便TAVR患者能更好地承受随之而来的手术应激。
硏究表明,对TAVR患者进行术前预康复,可降低术后并发症发生率、缩短住院日、改善虚弱、提高6min步行试验的距离及改善预后。
1.1.1康复宣教对TAVR患者进行康复宣教,内容包括科晋主动脉瓣疾病知识,手术治疗方法及需要解决的临床问题,术后药物、运动、营养、心理、睡眠及戒烟等综合康复管理和长期随访的重要性。
原则是让TAVR患者了解运动康复的获益、计划以及风险控制,提高TAVR患者运动康复的参与依从性。
1.1.2康复综合评估TAVR术前对患者采集详尽病史,进行一般功能、虚弱、营养状态、认知功能、心理、生活质量、运动能力及日常生活能力等评估Z目的是了解患者整体情况,调整患者术前达到最佳状态,根据患者的精神状态、病变情况和体适能状况,选择相应的评估方法(表1)。
表1TAVR患者术前康复综合评估
顼目
内容
病史
心血管病史、相关合并症及治疗史、其他系统病史、用药及烟酒史
一般功能
结构性心脏病术前瓣膜功能(参考STS评分)心绞痛CCS分级
NYHA心功能删
心、肺、脑、肾等重要脏器的功能评估
检査运动系统、神经系统等影响运动的因素平时运动习惯及运动量
认知功能
简易智力状态检査量表(MMSE)
日常生活能力巴氏指数评定表(Bl八功能独立性评定(FIM)
运动能力
握力测试
四肢肌力和关节活动度
步行功能评定:
5ni步行试验
平衡功能评估;计时起立行走测试(IUG}、Belg量表等
下肢耐力评估:
旳S坐站试验
心肺耐力评估:
6min步行试验或Duke活动状态指数
(T)ASI9见附件1)
虚弱
Frall问卷(见附件2)或Fned评估量表
营养状态
简易营养评估(MNA)
生活质量
简版生活质量垦表(SF-12或SF-36)
心理精神
抑郁自评量表(PHW焦虑自评量表(GAD-7)或医院焦虑抑郁量表(HADS)
睡眠
匹兹堡睡S尉贡量指数(PSQD
注:
BWR,经导管主动脉瓣置换术;NYHA,纽约心脏病协会;STST美国胸夕卜科医师协会;CCS,加拿大心血管病学会
1.1.3康复干预针对康复综合评估结果制定个性化预康复计划,目的是改善体能状态、纠正营养不良、调整心理状态、改善睡眠、改善呼吸功
能和虚弱状态,提高运动耐力和对手术的耐受性,鼓励患者积极参与术后早期运动康复训练。
对患者术前进行相应的康复干预,在患者能够耐受运动的前提下,由康复治疗师指导进行低强度训练;同时指导患者术后体位管理、床上转移训练、呼吸模式训练、气道廓清训练等。
1.2术后监护病房康复
1.2.1术后监护病房康复评估患者在TAVR术后从麻醉状态苏醒,进入监护病房,生命体征稳定,即可进行TAVR术后早期康复评估。
评估内容包括精神状态、交流互动、肌力检查、疼痛评估和活动状态,密切关注穿刺部位及置管情况,评估其对运动康复的影响(表2)。
根据患者的精神状态、病变情况和体适能状况,选择相应的评估方法。
迄IAVR.
R2TAvR术后监护豹瞒早期运动康Mif<⅛
不記合
O-M洽.L-r⅛⅛∙Λ
亦交试(S5Q)
能否死妙廠:
①S3分'
②4√i MRCJFWft 肘关书M 0-粽命次肉Kwfi 就关节背忡 I=昨如 殴饰Sl 节&曲 2-关书总劝但芥紗低电力 MRCmy«« ㈱夹卡仲点 A时UA虫力僦全小花IB母⅛ β^vwa A盼It力科阻加I幼 >≡* 肤WΛWh φMROwm736分啟动话动②NCROawdfi-W分主被咖辆ΦK(R0mdn48分主动话劝 内客 是 否 改很CAMjeUVr分血: O=? ? .I=* 2皿*! ①0分*无谶: ≡ AiR∕KT⅜Λ ②Z炉可Rt冷% WMra. ⅛>2分: «: C ≡√∕mc 右**! itS *> 那标血男住U23咯立性VU甌为异常 1.2.2疼痛管理TAVR术后常见的疼痛有局部伤口疼痛、术后穿刺侧肢体制动造成其他部位的疼痛。 根据TAVR患者对疼痛的反应,予以适度止痛处理并观察精神状态,减少疼痛对心功能和情绪的影响。 1.2.3术后监护病房运动康复TAVR术后患者无血流动力学不稳定,无术后穿刺部位活动性出血及血月中,无严重心律失常、心绞痛及失代偿性心力衰竭,无应用血管活性药物,无下肢深静脉血栓形成,无胸闷及呼吸困难等症状,无各种置管位置及使用异常,在主管医师充分评估能够耐受肢体运动并保证安全的前提下,应尽早开始早期运动康复。 建议早期启动运动康复需同时满足以下临床指标: (1)平均动脉压(MAP)60~1OOmmHg(1mmHg=0.133kPa); (2)收缩压(SBP)90〜180mmHg;(3)血氧饱和度(SpO2)≥88%(静息未吸氧状态下);(4)静息心率60~130次/分。 康复治疗师应掌握TAVR相关知识,及时与主管医师沟通患者病情,保证TAVR术后患者运动康复的安全性。 在TAVR患者术后运动康复过程中,康复治疗师要严格遵循"评估-运动训练-再评估"的危重症患者运动康复操作流程(图1)。 重视患者自感劳累程度(RPE)判断,密切观察患者血流动力学和呼吸情况Z—旦患者出现不能满足早期运动康复指征及其他不耐受情况,需立即终止运动,密切观察生命体征,同时把患者病情变化汇报给主管医师。 监护病房运动康复主要以维持体位、床上翻身和转移为主,辅以局部手法治疗、局部肢体活动和呼吸训练,以减轻患者身体疼痛,促进患者早期离床活动,防止术后血栓形成、肺部感染和肌肉萎缩等情况的发生。 康复项目包括体位转移、翻身训练、被动/主动关节活动训练。 对下肢穿刺点恢复良好的患者,要辅助床边坐立、坐位平衡、坐位转移等离床前准备训练,鼓励尽早屈膝抗重力训练,也要进行増强吸气肌力量的训练。 对运动耐力较差的患者,进行被动体位转移、被动肢体运动、维持关节活动度、辅助坐位训练等。 TAVR患者术后在监护病房的运动康复,目的是为患者出院后康复做好充分的准备。 康复前签署知情同意书。 从术后当天到出院,根据患者病情恢复情况和评估,确定每天的运动康复训练内容,并逐渐增加运动量(表3)o 1.3术后普通病房运动康复 TAVR术后患者由监护病房转入普通病房后,可延续监护病房的运动康复,在康复治疗师指导下继续站立平衡、缓慢步行、上下台阶、低负荷抗阻及运动协调性训练。 根据患者情况,酌情增加日常生活动作训练和吸气肌训练。 对运动耐力较差的患者,可在康复治疗师、辅助设备的帮助下,进行踏步和八段锦等训练。 根据患者个体情况可以进行6min步行试验,测试6min步行试验的距离,预测最大运动耐量,以此制定运动处方,指导出院后运动康复,制定随访计划(表3)。 表3经导管主动劇置换术后(经股动尿入径)患者滕⅛⅛康复建议 轴术融潮运动敝鈕通蘇运动康复 t≡≡⅛⅜l动朋间关胶体解除制动后 早瘀哋 的敝 的敕 IMEiS INfEIs WMEIs WMEIS 2-3MElS 脱;W2W∣β⅛ 半&仏綃坐应每2小坐立他舗助站立位;主⅛½位 站立位 皈体位 动嫌体位 运⅜≡ s≡≡Mm逸过基魁命体征评底 通过埶生命体征评佻 融基泄餚征粉.可迭通过基船命体征评他 Wi W; 可选择; 禅; Wi φa≡≡ ©床边坐立和站立.原边φiiltW≡ OW行 ②局潇法渐 飆动国关节话动 <⅛±≡w≡v∣[^ ②丿脚■ 酬动j主动关瑚⅛≡ΦT≡l⅛g ③室粉行 ΦΛ≡ 時生活卧床.宪全依躺助床上活动.自投気部分下床活动.少部分依賴甬病室内活动.自主日常活动厉室内活动,自圭日當活 依洲助助动 注輔填樑证穿刺伤口同定.g斛咖艇刼不劇轴助胶体做抗動J⅛动.在翻耐曼戦下进行觑运制½≡緬射划fMMW≡ig伤口加磁料≡换倒⅛.≡⅛≡^ 注: MEk^⅛1 1.4出院前运动康复指导 出院前完善患者心功能和肢体深静脉血栓相关检查,进行穿刺伤口评估,运动耐力测试(6min步行试验或2min踏步试验)。 如果患者伤口无异常,无运动康复禁忌,建议出院后尽早到专业的心脏康复机构进行运动康复。 如果患者经综合评估后暂不适宜运动康复,嘱患者定期随访,院外远程医疗康复指导,进行相关康复宣教。 2TAVR术后门诊康复 2.1门诊综合评估 对TAVR术后患者门诊综合评估,由专业医师、康复治疗师和护士团队合作完成Z评估目的是制定运动处方和长期康复计划。 通过运动康复,让患者最大程度地改善生活质量,回归独立的社会生活。 综合评估内容包括跌倒风险、认知状态、心理、营养状态、运动能力和深静脉血栓形成评估等,进行心肺运动试验评估前需确认患者股动脉穿刺伤口愈合良好。 伤口愈合不良者建议暂缓运动测试。 根据患者的精神状态、病变情况W体适能状况,选择相应的评估方法(表4)。 表4经导管主动脉瓣鑒换术后门诊康复综合评估及建议 项目 评估内容 建议 心能呃 TAVR术后瓣脱功能心绞痛CCS畑 NYHA心毗殛心JK疾病怒危险囚素 心眶康复门诊制迷康复Il划 魚应和抑郁 PHQ-9,CAIX7威HADS 专科门诊抗抑祁和焦虑治疗 简易智3W态检査ft表(MMSE) 专帕 简易苜养评估(IViNA) 离蛋白恢侯或调整営养浆比例 运动能力 心肺运动试绘 6min步行试验 2m⅛躋步昵 体力活动树卷 (DAST) 朋力检测 平ae⅛≡检测 心肝康复门诊制定运动处方.进行低至中答淤度有锻,运动及抗κaι⅛动.平衡功能训练 深血栓 祸≡κ4mβκ D-二聚体动态异當 R超堤示海静脉血遂形咸 专科f[诊.痂疑治疗.暫停运动题 注: TAVR.经导管主动脉瓣星换术;NYHA.纽约心脏病协会;CCS.加拿大心血筲病学会: HADS.保院焦虑抑郁fit表: PHQ-9.抑郁自评就表: Gd7.焦虑自评量表: DASLDlke活动状态指数 2.2门诊运动康复 通过综合康复评估,制定个性化的运动处方,为TAVR术后患者制定中长期康复计划。 参照美国心脏康复和二级预防项目指南(2020),结合我国TAVR患者术后的临床特点,建议门诊康复疗程12周。 康复前签署知情同意书。 在运动康复训练中要监测患者的症状、心电、血压、血氧饱和度和疲劳程度,保证患者在运动中的安全。 门诊运动康复常采用三阶段运动模式,循序渐进,逐渐达到预定康复目标。 (1)第一步: 热身运动。 多采用低水平的有氧运动,持续5~10min,目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和身体的适应性,预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。 (2)第二步: 持续运动。 经过热身运动达到预定运动强度后,维持有氧运动30mino若患者存在虚弱,可适当降低运动强度,缩短运动持续时间,从5~10min开始,逐渐增加到30min。 运动过程中要维持呼吸节律,做到用力时呼气,放松时吸气,不要屏气(表5)。 有氧运动是TAVR术后患者运动康复训练的基础,应根据患者运动能力评估结果,制定相应的有氧运动处方。 建议用心率储备法计算目标运动强度,维持RPE评分在11-12分为宜。 抗阻运动是TAVR术后患者运动康复训练的重要形式Z建议用哑铃或弹力带。 针对上肢肌群进行力量训练,可使用哑铃做肩前屈、外展、后伸、内收、屈肘、伸肘、前臂旋前、旋后等动作,也可结合使用弹力带进行耐力训练,抗阻运动过程中避免ValSalVa动作,维持RPE评分在11-12分为宜。 老年TAVR患者术后运动康复训练,要重视站立平衡和运动协调性训练,预防跌倒,在平衡训练中注意保护患者,防止意外损伤发生。 (3)第三步: 恢复运动。 恢复运动是指从降低运动强度直到停止运动的过程,时间为5-10mino以低强度有氧运动为主,建议结合抗自身重力或低负荷抗阻训练,也可结合运动协调性训练及平衡训练。 3居家康复 根据门诊康复的运动处方,通过代谢当量(METS)为媒介,在康复治疗师指导下将医院的运动处方转化成日常活动,建议患者选择不高于门诊运动处方强度的日常活动进行居家运动康复训练,同时佩戴远程心电监测设备。 例如: 患者在门诊的运动处方为有氧运动,运动强度4〜5METS,持续30min∕次,每周3次;该处方可转化为上楼梯、擦窗户、健身操、快步走(5〜6km/h)等训练Z持续30min∕∕X,每周3次(表6)。 徒手自身抗重力运动、太极拳和八段锦等也是TAVR术后患者居家运动康复训练的重要形式,不需要应用特殊的运动器械,可以不受时间和场地的限制。 针对不同体位和不同肌肉群,可通过肢体和躯干的抗重力运动进行心肺耐力和运动协调性训练。 太极拳和八段锦等中医传统运动适合于低强度运动的TAVR术后患者进行居家运动康复。 4康复随访 TAVR患者术后1、3、6、12个月定期进行随访,重新进行评估,调整康复处方(表7)。 舉6部分常见身福动和运动的能量消耗水平 活动3fanħ⅛熨翊 ≡ 枚饭 步行OhDlI) ≡ M(2Okmh) 上楼梯 MEIS1820 21 25 L5 33 3.5 43 4.7 功? (W)3233 n 44 55 61 61 56 X2 注: MErSt脇统 表7 庚复随访的胸和内容 羅访内客 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月 毎年轴 V 7 7 V V 症状何诊 V V 7 V 7 体格紬 V 7 V V V 用关低血±化NI∙pιoBNP^∣ V 技需 按需 按需 ≡ 心⅛s 7 7 f V V 超声心动图 7 7 V 7 6π⅛ι步苟擢 √ 7 7 V 7 心肺运动磯 V V V √ V 主动麻腕删鋼回畴fifiCT V V V 7 V 7 V 7 V V J V V 7 7 V V 5TAVR术后患者伴随相关临床情况的康复建议 TAVR患者术前常患有多系统疾病,常见的有肺部疾病、贫血、心房颤动、慢性心功能不全及卒中等情况,部分患者还需长期服用抗凝药物。 在这些患者参与不同阶段运动康复训练过程中,临床医师、康复医师、康复治疗师应动态观察患者的重要生命体征和临床表现,同时依据患者的运动耐受力、相关疾病的临床治疗及康复指南来制定和调整运动康复方案。 6展望 TAVR患者围术期及术后运动康复与提高患者耐受手术能力,降低病死率和提高生活质量密切相关。 建立从医院到家庭的连续性运动康复干预新模式是提高TAVR患者术后康复疗效的重要措施。 心脏康复从业人员综合技术的提高,TAVR和康复多学科团队的建设,有助于提高手术疗效和患者满意度。 随着物联网技术和智能可穿戴设备的发展,对TAVR患者术后进行远程医疗和在线运动康复指导,提高患者居家运动康复的依从性和主动性,将极大推动TAVR患者术后从围术期到居家康复的全程管理。 附件1DUkQ活动状态指数(DASI> 项目 内容 ½ 否 1 照顾好自己(例如吃饭.穿衣.洗澡.上厕所) +175 0 2 室内步行 +1.75 0 3 在平地上步行1〜2个街区 +175 0 4 爬上一段楼梯或走上一座小山 +55 0 5 旌一小段路 +8.0 0 6 做轻度家务(例如除尘.洗碗) +27 0 7 做中度的家务(例如吸尘,清扫地板,携带杂货) +35 0 g M⅛的家务(例如擦洗地桩.举起或搬运虫型家具) +8.0 0 9 做庭院劳动(例媛醐叶.除草.推电动割草机) +4J 0 10 有性生活 +525 0 11 参加适度的娱乐活动(例如尔丸保龄球•跳孤双打网球,投畤球或橄榄球) +60 0 12 参加剧烈运动(例如游泳.单打网球.足球.篮球.灣雪) +75 0 ^Tt DASt= 注: 预测受试者最大摄氧SHQpe止(InbIS)=O.43XDAsl+96最大代谢当壘(MEiS)=VO2PeakZ3.5 附件2Hail问卷 项目 内容 1 过去3周大跚时间感≡∙儀熱做毎件事都感封劫 2 无工具辅助不能独立走上10个台阶 3 不能独立行走50OnI 4 患下列五种以上疾病(高血压病•翦尿病.癌嵐慟生3市≡谢慢性充血性心力衰竭•心绞痛.关节炎•中风,肾删 ≡) 5 过去1年体重减轻趙过3昭或体质量下降超过5% 注;①W分标准;否=0分,是=1分;②判斷标准;0分;无虚弱;1〜2分: 虚弱前期;23分: 虚臥
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