内外科护理学病案分析.docx
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内外科护理学病案分析.docx
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内外科护理学病案分析
内-外科护理学病案分析
外科
女性,72岁,左半结肠切除术后第4天,禁食,胃肠减压,治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检:
T38.5℃;P100次/分钟;R24次/分钟;BP90/60mmHg;腹平软,无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查:
血清白蛋白25g/L;血红蛋白术后第1天100g/L,术后第3天97g/L,术后第4天95g/L;粪便隐血试验(+++)。
1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答:
该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有:
1)营养失调:
低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2)不舒适:
与长时间输注肠外营养有关。
3)有体液不足的危险。
男性,44岁,已婚,司机。
因车祸伤2小时急诊入院治疗。
测T38.9℃,P136次/分,R38次/分,BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全身剧烈疼痛。
体检:
全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,以左上腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查:
血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体,腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦,情绪紧张。
请问目前:
1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些?
2.你将采取哪些护理措施?
答:
1护理诊断/问题①体液不足:
与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关;②气体交换受损:
与通气/血流比例失调有关;③疼痛:
与腹膜受炎症刺激有关;④体温过高:
与细菌感染有关;⑤有意外损伤的危险:
与烦躁有关;⑥焦虑:
与突然受伤、病情严重、担心预后有关;⑦潜在的并发症:
DIC、肾衰竭等。
2.护理措施①快速补充血容量:
迅速建立静脉双通道,快速补液。
原则上先输晶体液,后输胶体液;②保持呼吸道通畅,予以鼻导管吸氧;③置病人于休克体位;予调节室温;④观察病情变化:
注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化;⑤禁食、胃肠减压:
保持胃肠减压管通畅,观察并记录引流物的量和性状;⑥控制感染和缓解疼痛:
按医嘱应用抗生素和镇痛剂;⑦留置导尿管,准确记录每小时尿量和24小时出入量;⑧发热护理:
按医嘱予以物理或药物降温;保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥;⑨观察和预防并发症,如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等;加强安全防护,预防意外损伤;⑩积极作好术前准备。
女性,38岁,农民。
因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天,急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。
经积极补液、抗感染治疗12小时后,病情未见好转。
家属紧张,担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。
查体:
病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉;T40.1℃、P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。
尿量少。
血常规检查:
白细胞计数26×109/L、中性核左移。
血生化检查:
总胆红素升高。
B超检查:
胆总管结石、胆总管扩张。
请分析:
(1)目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些?
应采取哪些护理措施?
答:
(1)主要护理诊断/问题:
①体液不足,与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关;②气体交换受损,与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关;③高热,与胆道细菌感染有关;④疼痛,与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关;⑤焦虑,与担心病人预后和医疗费用有关;⑥潜在并发症:
DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。
护理措施:
1)按医嘱快速、大量补充血容量,改善组织灌注。
2)保持呼吸道通畅,予以高流量吸氧(6-8L/min)。
3)密切观察意识、生命体征、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等,发现病情加重及DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师,并积极配合处理。
4)按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药,随时监测生命体征、血压和CVP等变化,并按监测结果调整药物浓度和滴速。
5)按医嘱在病人寒战、高热发作时,协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验。
6)作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。
7)积极做好术前准备,争取尽快手术解除胆道梗阻。
8)心理护理:
针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰,以缓解其焦虑情绪。
男性,26岁,体重50kg,在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢,病人出现声音嘶哑,呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤,口鼻有黑色分泌物。
双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝,但有拔毛痛等症状。
请分析:
(1)该病人现可能发生哪些护理诊断/问题?
答:
该病人现可能发生的护理诊断/问题:
①有窒息的危险:
与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。
②体液不足:
与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。
③皮肤完整性受损:
与烧伤导致组织破坏有关。
④自我形象紊乱:
与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。
⑤潜在并发症:
感染。
男性,45岁。
因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术,手术过程顺利并安全返回病房。
病人清醒,禁食,口唇稍干,尿量100ml/h。
有颈内静脉留置导管。
体检:
体温波动于36.30-36.8℃,脉搏88次/分钟,血压102/65mmHg,中心静脉压0.29kPa(3cmH2O)。
请分析:
1.病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么?
2.应采取哪些针对性护理措施?
答
(1)主要护理诊断/问题是:
体液不足,与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。
(2)针对性的护理措施为:
①加强病情观察和记录,动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化;准确记录每小时尿量及出入水量,为补液提供可靠依据。
②建立静脉通路,在原有颈内静脉置管输液的基础上,再建立一路静脉通路,保证输液畅通。
③遵循“量出为入”的原则,根据病人的CVP及临床表现,合理安排液体的种类、顺序及输液速度,维持水、电解质平衡。
男性,26岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤。
既往体健。
体检:
BP80/50mmHg,脉搏148次/分钟,R40次/分钟。
神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸拉下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁(第4、5、6肋处)有骨擦音、局部压痛明显,有皮下气肿,范围为上自颈部、胸部下至上腹部。
左胸叩诊呈鼓音,呼吸音消失,心律齐,心率148次/分钟,未闻及杂音。
请分析:
(1)病人可能出现哪些主要护理诊断/护理问题?
答
(1)主要的护理诊断/护理问题包括:
①气体交换受损:
与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。
②疼痛:
与胸部组织损伤有关。
③潜在并发症:
肺或胸腔感染。
病人男性,45岁,农民,劳累后胸闷、心悸3年,加重2个月,曾有夜间阵发性呼吸困难,咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。
双下肢无明显水肿。
听诊:
心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第2音增强。
诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
请分析:
(1)若采取手术治疗,围手术期的主要护理诊断/护理问题有哪些?
答
(1)围手术期的主要护理诊断/护理问题包括:
①低效性呼吸型态:
与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关;②心输出量减少:
与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关;③潜在并发症:
术后出血、感染、脑功能障碍等。
男性,27岁,2小时前,餐后突然出现腹部刀割样疼痛,迅速波及全腹,伴出冷汗、恶心、呕吐,呕吐为胃内容物。
体检:
T36.9℃,P104次/分钟,R24次/分钟,BP80/50mmHg,急性面容,面色苍白,全腹肌紧张,压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移动性浊音(+)。
请分析:
(1)目前存在的主要护理诊断有哪些?
(2)目前的护理措施有哪些?
答
(1)主要护理诊断
1)体液不足:
主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关
2)疼痛:
与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关
(2)目前护理措施:
禁食、胃肠减压;开放静脉通道,遵医嘱补液、维持水电解质平衡;严密观察病情变化,包括腹部体征变化;遵医嘱抗生素治疗;向病人解释疼痛的原因;迅速好手术前准备;给予心理支持。
男性,55岁,有慢性肝炎史20年,肝区隐痛3个月,食欲减退,消瘦乏力。
体检:
贫血貌,肝右肋下缘触及,质硬,轻度压痛。
实验室检查甲胎蛋白阳性,B超和CT检查发现肝右叶5cm占位,肝肾功能基本正常。
该病人存在哪些主要护理诊断?
应提供哪些主要护理措施?
答
主要护理诊断/问题:
①预感性悲哀。
②疼痛。
③营养失调:
低于机体需要量。
④潜在并发症:
出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。
主要护理措施有:
①心理支持。
②有效地止痛。
③改善营养状况。
④观察、预防和护理并发症:
包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。
注意维持体液平衡。
男性,46岁。
因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。
病人餐后即感上腹饱胀不适,1小时后出现上腹部偏左疼痛,阵发性加重,向腰背部呈带状反射,呕吐2次,呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。
体检:
体温38°C,脉搏100次/分钟,呼吸24次/分钟,血压110/75mmHg,急性痛苦面容,皮肤巩膜无黄染。
上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张,肝脏下界未及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性。
白细胞13.6X109/L,尿糖(十十),血糖5.6mmol/L,血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。
B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。
胰腺肿大。
初步诊断为:
急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。
请分析:
(1)该病人可能的护理诊断。
答:
①疼痛:
与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。
②有体液不足的危险:
与渗出、呕吐、禁食等有关。
③营养失调:
低于机体需要量,与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。
④知识缺乏:
缺乏疾病防治及康复相关的知识。
男性,50岁,脑部肿瘤切除术后1周,右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛,活动时疼痛加重,1天前右下肢有静脉输液。
体检:
体温38.6℃、脉搏104次/分钟,足背动脉搏动减弱。
临床诊断:
下肢深静脉血栓形成。
请分析:
1.目前主要的护理诊断有哪些?
答:
目前主要的护理诊断有:
①疼痛:
与深静脉回流障碍或手术创作有关。
②自理缺陷:
与急性期需绝对卧床休息有关。
③潜在并发症:
栓塞。
内科
1女,49岁,高热3天伴咽痛寒战,咳嗽,咳黄痰,体温39℃,入院确诊为急性白血病,请写出该患者存在的体温过高护理诊断的护理措施。
护理诊断:
体温过高:
与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关
护理措施:
1)病情观察
2)保持情绪稳定及舒适体位
3)保持病室清洁
4)保持皮肤、口腔卫生
5)饮食
6)寒战和大量出汗的护理
7)降温护理
8)有关检查的护理
9)药物护理
10)出院指导
2患者男,18岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近3天加重入院,经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:
心、肺(—),腹部膨隆、腹壁水肿,移动性浊音(+),腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。
列出护理诊断并制定护理措施。
护理诊断:
体液过多:
与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关
有感染的危险:
与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关
知识缺乏:
缺乏疾病防治知识
潜在并发症:
血栓栓塞
护理措施:
(1)监测病情:
1)评估病人水肿情况,定期测体重、腹围,记录24小时出入量。
2)监测病人生命体征,注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。
3)定期抽血,监测电解质情况。
(2)饮食护理
1)给优质正常量蛋白饮食,保证食物热量供应。
2)控制入量,量出为入。
入量以前一日尿量+500毫升为宜。
3)限制钠盐摄入,摄入量应根据病人电解质情况调整。
(3)预防褥疮护理:
卧床病人要勤翻身,注意受压部位皮肤;促进局部血液循环;保持床单位干燥、整洁,无渣屑;密切观察有无褥疮发生。
(4)药物护理
遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等,观察药物疗效及不良反应。
(5)预防并发症
注意病室环境清洁,加强口腔及皮肤护理,预防感染。
观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现;注意有无血栓栓塞表现,发现异常及时报告医生处理。
(6)健康教育:
尊医嘱用药,定期复诊;坚持饮食计划,保持愉快情绪;积极预防感染,学会自我监测病情变化,发现异常及时就医。
3.男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.此时最重要的护理诊断是什么?
列出相应的护理措施.
最重要的护理诊断:
疼痛:
与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关
护理措施:
(1)绝对卧床休息
(2)吸氧
(3)心电监护
(4)陪伴安慰病人,缓解焦虑情绪
(5)遵医嘱使用镇静止痛(吗啡、杜冷丁)、扩血管(硝酸甘油、消心痛等)、抗凝药物(肝素、阿斯匹林等)
(6)密切观察病情变化,发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。
(7)预防便秘,可用缓泻药。
(8)遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。
(9)低热量流质饮食,避免过饱。
4.患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难,并咳出白色泡沫样痰。
入院后诊断为风心病,左心功能不全。
请写出该病人的主要护理诊断,并列出相应的护理措施。
护理诊断:
气体交换受损:
与肺淤血影响气体交换有关
护理措施:
(1)嘱病人卧床休息,取半坐卧位,协助生活护理。
(2)氧气吸入
(3)遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物,观察药物疗效及不良反应。
(4)给高蛋白、高维生素、适当热量,易消化饮食,避免进食易产气食物,如豆类、萝卜等。
(5)教病人有效咳嗽,保持呼吸道通畅。
(6)密切观察病情变化,注意用药、用氧疗效。
(7)教病人避免诱发心衰的诱因。
5.患者男性,57岁,2年前诊断为原发性高血压。
血压的控制一直不理想。
最近一次测量血压值为165/105mmHg。
病人自述高血压病并未给他带来很多不适。
当头痛,心悸等症状出现时,他会服用医生开的降压药。
随着症状好转,他常常熬夜加班工作。
没有运动锻炼的习惯,嗜烟,偶饮酒。
根据以上资料,你认为该病人最主要的护理诊断是什么?
并请针对此护理诊断做出护理计划。
护理诊断:
知识缺乏:
缺乏高血压病防治知识
或:
执行治疗方案无效:
与有关高血压疾病防治知识缺乏有关
护理措施:
(1)评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
(2)采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预防知识。
(3)和病人一起,制定针对病人情况的综合治疗护理计划:
饮食,戒烟,控制饮酒,规律生活,保持情绪稳定,适当运动,遵医嘱使用降压药物,定期监测血压,教病人及家属监控计划执行情况,定期复诊,调整治疗护理计划
6患者男,50岁,油漆厂技术员,多年与苯接触密切,3个月来自感乏力,经常头痛,去医院就诊,经血液及骨髓检查确诊为再障,由于血小板20X109/L而急诊入院,请写出威胁病人生命的护理诊断——潜在并发症:
脑出血的预期目标,护理措施及评价。
护理诊断:
潜在并发症:
脑出血
护理措施:
(1)嘱患者多卧床休息,头部少活动。
(2)避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。
(3)观察有无脑出血先兆,如剧烈头痛、恶心呕吐等。
(4)遵医嘱用药。
(5)一旦发生颅内出血,应立即采取如下措施:
1)使患者头偏向一侧,随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;
2)开放静脉,按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液;
3)观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。
7患者女性,24岁,计算机程序员,近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院,查体:
T37.8℃,P100次/min,R22次/min,BP120/70mmHg,身高170cm,体重45kg,神志清,左眼突出明显,甲状腺II度对称性弥漫性肿大?
左上极有轻度震颤及血管杂音,双肺
(一),心率100次/mim,律齐,未闻及杂音。
腹(—)。
双手、舌细震颤。
测甲功示:
FT3↑,FT4↑、TSH测不出,血TSAb(十)、TRAb(+),初步诊断为:
甲状腺功能亢进症,Graves病O
(1)该患者目前最主要的护理诊断(护理问题)及其主要护理措施。
护理诊断:
营养失调:
低于机体需要量:
与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关
睡眠型态紊乱:
与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关
知识缺乏:
缺乏疾病防治知识
护理措施:
(1)饮食:
给高蛋白、高热量、高维生素,易消化少纤维饮食为原则。
增加进餐次数,多吃水果,避免辛辣刺激、粗纤维食物;避免富含碘盐食物;避免兴奋性饮料;保证入量,多饮水。
(2)休息:
促进身心休息,减少消耗,病室应安静,避免强光和噪音刺激刺激.
(3)健康教育:
讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义;合理安排生活,保证充足营养,避免过度劳累、精神刺激、感染等;教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等,有情况及时就诊。
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