双相情感障碍临床路径征求意见稿.docx
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双相情感障碍临床路径征求意见稿
双相情感障碍临床路径
(征求意见稿)
一、双相情感障碍临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为:
双相情感障碍(ICD-10:
F31)
(二)诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第十版》(世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著,人民卫生出版社)
1.反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作,紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂),有时表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁)。
2.发作间期通常以完全缓解为特征。
3.躁狂发作通常起病突然,持续时间2周至4、5个月不等(中数约4个月);抑郁持续时间趋于长一些(中数约6个月);除在老年期外,很少超过1年。
4.无明显器质性疾病的证据。
(三)治疗方案的选择。
根据《双相障碍诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查,制定治疗策略。
2.双相情感障碍的药物治疗一般遵循联合用药的原则,以心境稳定剂作为基础性治疗,再视不同的临床相可分别合并抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。
3.必要时合并心理治疗和康复治疗。
(四)标准住院日为49-56天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合双相情感障碍(ICD-10:
F31)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)胸片、心电图、脑电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目:
超声心动图、腹部B超、头颅CT。
(七)选择用药。
1.选择原则:
(1)根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史(品种、疗效、不良反应等)、以及患者的经济承受能力,结合备选的心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征,遵循个体化的原则,选择最适合于患者的药物。
(2)合并使用的抗抑郁药物以及苯二氮类药物,在患者病情稳定后(即抑郁症状、兴奋症状被控制后),应缓慢减药直至停药,继续以心境稳定剂或合并第二代抗精神病药巩固和维持治疗,以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。
(3)既往所用药物的疗效好,只因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院者,原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。
2.药物种类:
包括心境稳定剂,第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。
(1)心境稳定剂包括:
锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。
(2)第二代抗精神病药:
作为治疗双相情感障碍的合并用药。
为避免药源性转郁发生,原则上不选用第一代抗精神病药,首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药,价位不超过利培酮价位。
(3)抗抑郁药物:
首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂,如SSRIs类药物,尽量避免使用TCAs等类药物。
(4)苯二氮卓类药物:
主要用于急性躁狂发作和伴有睡眠和严重焦虑障碍的重度抑郁患者,通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态,改善睡眠和焦虑抑郁症状。
常可选用口服或肌内注射氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。
3.药物剂量调节:
(1)遵循个体化原则,原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。
症状控制后的巩固治疗期,剂量原则上应继续维持在急性期的有效治疗剂量,以求进一步的疗效,避免症状复燃或病情反复。
对于剂量较高的患者,在完成快速综合治疗方案后,病情稳定后,确定最佳有效剂量。
(2)碳酸锂的常规剂量一般在500-1500mg/日以内,但应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度(0.4-1.2mmol/L)作为调整剂量和判断锂中毒的依据。
(3)双相抑郁发作病情稳定后,应适时停用抗抑郁药物,以免引发药源性转相或循环加速。
(4)凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时,应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂,继续以心境稳定剂进行维持治疗,以巩固疗效,防止复发。
(八)出院标准。
1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表(YMRS)评分与基线相比,减分率≥50%;
2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D)17项评分,减分率与基线相比≥50%。
3.双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAM-D评定量表评分,总减分率与基线相比应≥50%。
4.自知力开始恢复;
5.对医疗护理合作,生活能自理;
6.能主动或被动依从服药;患者家属能积极配合实行继续治疗方案。
(九)变异及原因分析。
1.辅助检查异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.住院期间病情加重,或出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.既往合并有其他精神或躯体疾病,精神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
(十)参考费用标准。
约12000元。
二、双相情感障碍临床路径表单
适用对象:
第一诊断为双相情感障碍(ICD-10:
F31)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
49-56天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□病史采集,体格检查,精神检查
□开立医嘱,化验检查
□心理测查、症状量表
□评自杀冲动
□完成入院病历
□向患者及家属交待病情
□明确初步诊断和治疗方案
□分期评定
□上级医师查房
□明确诊断
□确定治疗方案
□完成病程记录
□观察药物副反应
□上级医师查房
□确定诊断
□确定治疗方案
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规;
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、脑电图
□神经电生理
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□复查异常化验
□对症处理药物副作用
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□复查异常化验
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□采集病史、体检精检
□制定计划
□特级护理、室内监护
□保证入量、清洁卫生
□睡眠护理、心理护理、安慰疏导
□安全检查
□落实治疗
□观察治疗效果和不良反应
□护理量表
□床旁交接
□床边查房
□精神、躯体评估
□观察睡眠、进食情况
□安全情况
□修改护理计划
□特级护理、室内监护
□保证入量、清洁卫生
□睡眠护理、心理护理、安慰疏导
□安全检查
□落实治疗
□观察治疗效果和不良反应
□床旁交班
□床边查房
□精神、躯体评估
□观察睡眠、进食情况
□安全情况
□修改护理计划
□特级护理、室内监护
□保证入量、清洁卫生
□睡眠护理、心理护理、安慰疏导
□安全检查
□落实治疗
□观察治疗效果和不良反应
□床旁交班
心理治疗
□初始访谈
□收集患者资料
□参与主治医师查房
□参加三级查房
□诊断评估
康复治疗
□药物知识
□睡眠知识
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1周
住院第2周
住院第3周
主要
诊疗
工作
□症状量表
□临床评估
□完成病程记录
□药物副反应
□确认检查结果完整并记录
□症状量表
□临床评估
□完成病程记录
□药物副反应
□临床评估
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□对症处理药物副作用
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□护理效果评价
□精神、躯体评估
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□协助料理生活
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□护理量表
□书写记录
□护理效果评价
□精神、躯体评估
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□协助料理生活
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□书写记录
□护理效果评价
□精神、躯体评估
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□协助料理生活
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□护理量表
□书写记录
心理治疗
□阶段性评估
□阶段性评估
□集体心理治疗
□阶段性评估
康复治疗
□情绪管理
□技能训练
□行为适应
□技能训练
□技能评估
□技能训练
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4周
住院第6周
住院第7周
主要
诊疗
工作
□自杀冲动评估
□化验检查
□心电检查
□血药浓度
□药物副反应
□临床评估
□症状量表
□完成病程记录
□症状量表
□观察药物副反应
□临床评估
□完成病程记录
□症状量表
□临床评估
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□对症处理药物副作用
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□依据病情需要下达
长期医嘱:
□护理
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□护理量表
□评估病情变化
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□健康教育
□书写记录
□护理量表
□评估病情变化
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□健康教育
□指导患者认识疾病性质、药物作用、不良反应
□防止复发
□书写记录
□护理量表
□评估病情变化
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□健康教育
□书写记录
心理治疗
□阶段性评估
□集体心理治疗
□阶段性评估
□集体心理治疗
□
康复治疗
□技能评估
□技能训练
□技能评估
□技能训练
□家庭社会评估
□
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8周
出院日(末次评估)
主要
诊疗
工作
□自杀冲动评估
□完善化验检查
□心电检查
□血药浓度,观察药物副反应
□临床评估
□症状量表
□出院评估
□完成病程记录
□症状减轻
□无自杀冲动危险性
□生活功能改善
□药物治疗方案
重点
医嘱
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
临时医嘱:
□对症处理药物副作用
□向患者及家属介绍出院后注意事项
□患者办理出院手续,出院
□转科病人办理转科手续
主要护理
工作
□护理量表
□评估病情变化
□观察睡眠、进食情况
□观察患者安全、治疗情况
□修改护理计划
□一级护理
□安全检查
□落实治疗
□工娱治疗
□行为矫正
□心理护理
□安慰疏导
□健康教育
□指导患者认识疾病性质、药物作用、不良反应
□防止复发
□书写记录
□防止复发
□自我处置技能训练
□护理量表
□病人满意度
□出院护理指导
□满意度量表(自制)
心理治疗
□出院总评估
□集体心理治疗
□
康复治疗
□技能评估
□对疾病知晓
□家庭适应改善
□工作或学习适应改善
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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