白山市便民医院病历处罚考核规定.docx
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白山市便民医院病历处罚考核规定
白山市便民医院病历质量考核细则
为进一步加强我院病历管理工作,防范医疗纠纷,提高病历书写质量,依据卫生部《病历书写基本规范》和吉林省卫生厅《吉林省病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,结合我院目前实际情况,制定以下考核规定。
医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核,卫生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。
检查督导考核方式为通过计算机质控和人工质控。
附件一:
住院电子病历一般项目考核表
一般项目质控内容
备注
住院记录
缺住院记录
手术记录
缺手术记录或有创操作记录
字迹潦草
字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上
未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处),出现每一项。
首页医疗信息
首页医疗信息未填写(空白首页)
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
首次病程记录
首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划
手术者查看病人的记录
缺术前第一手术者查看病人的记录
麻醉记录单
缺麻醉记录单
产科新生儿记录
产科无新生儿记录
死亡病例抢救记录
缺死亡前的抢救记录
死亡病例讨论记录
缺死亡讨论记录
危重病例科主任或主任(副主任)医师查房记录
24小时内缺科主任或主任(副主任)医师查房记录
疑难或诊断未确定科主任或主任(副主任医师查房记录
72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
重要价值的辅助
检查报告单
缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。
病历校正
不正确的涂改病历
病历签名
病历中模仿或代替他人书写或签名
病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书,病人/家属未签字(包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情)
书写病历拷贝行为
计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误
病历记录缺失
或记录内容前后矛盾
整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾
有创检查(治疗)协议签字书
缺有创检查(治疗)协议签字书或患者(近亲属)签名
手术协议签字书
缺手术协议签字书或患者(近亲属)签名
麻醉协议签字书
缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名
输血治疗协议签字书
输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书
手术部位确认流程表
手术部位确认流程表缺签字
手术风险评估表
内容不规范,缺少签字
手术安全核查表
内容不规范,缺少签字
临床路径
缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录
单病种质量控制
缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。
病历打印质量
病案打印不清(有漏字、模糊)
病历管理
伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。
病历排序不规范
1、病历排版不规范;缺住院记录;不正确的涂改病历;缺手术记录或有创操作记录。
2、字迹潦草(包括签名)难以辨认;未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字。
3、首页医疗信息中医疗信息未填写(空白首页)罚款;传染病漏报;血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款;手术部位确认流程表缺签字;手术风险评估表内容不规范、缺少签字;手术风险评估表内容不规范、缺少签字;手术安全核查表内容不规范、缺少签字。
6、手术患者缺麻醉记录单;缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名;缺手术协议签字书或患者(近亲属)签名。
7、产科无新生儿记录。
8、死亡患者缺死亡前的抢救记录;死亡患者缺死亡讨论记录。
9、三级查房记录不规范、缺少签字;危重、疑难病例无记录。
10、危重病例24小时内缺科主任或主任(副主任)医师查房记录。
11、疑难或诊断未确定2小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
12、重要价值的辅助检查报告单:
缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告;化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。
13、病历中模仿或代替他人书写或签名;病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书,病人/家属未签字(包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情)。
14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误。
15、整页病历记录缺失(造成病案不完整)或记录内容前后矛盾。
16、缺有创检查(治疗)协议签字书或患者(近亲属)签名。
17、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。
18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录。
19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。
20、病案打印不清(有漏字、模糊)。
21、伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料;病历排序不规范。
22、患者或家属拒绝检查或处置,无患者或家属意见和签字。
附件二:
住院电子病历时限内容考核表
病历时效性质控内容
备注
住院记录
住院记录未在入院24小时内完成
病
程
记
录
首次病程记录未在入院后8小时内完成
上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成
首次副主任/主任医师查房记录未在入院7日内完成
入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成
缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全,签字不全或与既往沟通记录雷同
一级护理病程记录未1天至少一次记录
二级护理病程记录未2天至少一次记录
三级护理病程记录书写未3天至少一次记录
日常主治医师查房记录未少于2次/周
日常主任医师查房记录少于1次/周
阶段小结超过≤30日/次
转入记录未在转入24小时内完成
术前讨论未在手术前完成
术前小结未在手术前完成
术后病程记录未手术后3天内≥1次/日
术后首次病程记录未即时完成
患者病情有变化、病情加重,给予处置后未及时记病程记录,未及时记抢救处理记录。
对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。
知情同意
手术知情同意协议书未在手术前完成
有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成
输血知情同意协议书未在输血前完成
死亡记录未在死亡后24小时内完成
1、住院记录未在入院24小时内完成罚款100元元/份。
2、病程记录:
首次病程记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份;首次副主任/主任医师查房记录未在入院3日内完成罚款100元元/份;入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份;缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全,签字不全或与既往沟通记录雷同罚款100元元/份;一级护理病程记录未1天至少一次记录罚款50元元/份;二级护理病程记录未2天至少一次记录罚款50元元/份;三级护理病程记录书写未3天至少一次记录罚款50元元/份;日常主治师查房记录未少于2次/周罚款100元元/份;日常副主任/主任医师查房记录少于1次/周罚款100元元/份;阶段小结超过≤30日/次罚款100元元/份;转入记录未在转入24小时内完成罚款100元元/份;术前讨论未在手术前完成罚款100元元/份;术前小结未在手术前完成罚款100元元/份;术后首次病程记录未即时完成罚款150元元/份;术后病程记录未手术后3天内≥1次/日罚款50元元/份;患者病情有变化、病情加重给予处置后未及时记病程记录罚款100元元/份;未及时记抢救处理记录罚款300元元/份;对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录罚款100元元/份。
3、知情协意:
手术知情同意协议书未在手术前完成罚款500元元/份;有创操作/治疗知情同意协议书未在有创操作/治疗开始前完成罚款500元元/份;输血知情同意协议书未在输血前完成罚款500元元/份;死亡记录未在死亡后24小时内完成罚款100元元/份。
(四)住院电子病历内涵考核
1、住院记录:
患者一般项目填写不全罚款50元元/份;主诉描述不准确、不规范罚款50元元/份;主诉与现病史不符罚款100元元/份;现病史发病诱因描述不清罚款50元元/份;缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录罚款50元元/份;发病后诊治情况记述不清罚款50元元/份;症状描述不全(如疼痛无要素)罚款50元元/份;既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款50元元/份;个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份;女性缺月经生育史罚款100元元/份;家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份;三史后缺患者或家属签字罚款200元元/份;体格检查不准确、遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征罚款100元元/份;体格检查顺序颠倒罚款
100元元/份;体格检查记录有缺陷罚款100元元/份;体格检查记录有漏项罚款100元元/份;专科检查记录不准确或过简等罚款100元元/份;无辅助检查记录或抄写缺陷罚款100元元/份;缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误罚款200元元/份;缺诊断日期罚款50元元/份。
2、病程记录:
首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份;首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份;查房记录有缺陷或内容过简罚款100元元/份;病程记录中重要的病情变化未记录罚款100元元/份;病程记录中重要的诊疗措施未记录罚款100元元/份;病程记录中未反映更改重要医嘱的理由罚款100元元/份;病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况罚款100元元/份;抢救等记录内容有缺陷,指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职称等罚款100元元/份;有会诊医嘱缺会诊记录单罚款300元元/份;会诊记录有缺陷罚款100元元/份;病程记录未反映会诊意见及执行情况罚款100元元/份;特殊检查(治疗)操作记录有缺陷罚款100元元/份;术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷罚款100元元/份;麻醉记录有缺陷罚款200元元/份;择期手术缺术前小结记录罚款200元元/份;中等以上手术无术前讨论记录罚款200元元/份;手术记录内容有明显缺陷罚款300元元/份;缺术后记录或记录有明显缺陷罚款100元元/份;术后病程记录有缺陷罚款100元元/份;缺术后连续3天病程记录(每缺1天)罚款50元元/份;术后3天内无上级医师查房记录罚款50元元/份;死亡讨论记录有缺陷罚款100元元/份;缺出院前一日(或当日)病程记录罚款50元元/份;缺出院前上级医师查房同意出院的记录罚款50元元/份;缺封闭病程记录罚款50元元/份;病历中空白处未封闭罚款50元元/份;阶段小结内容有缺陷罚款100元元/份;缺交(接)班记录罚款200元元/份;交(接)班记录内容有缺陷罚款100元元/份;缺转出(入)记录罚款200元元/份;转出(入)记录内容有缺陷罚款100元元/份;表格使用错误罚款50元元/份;医疗表格无统一编号或标题名称不规范罚款50元元/份;病历内容未用中文和医学术语书写罚款50元元/份。
3、知情同意:
输血等知情同意协议书内容有缺陷或内容过简罚款100元元/份。
4、出院记录:
缺某一部分内容罚款50元元/份;记录某一部分内容不全罚款50元元/份。
5、辅助检查:
缺病理报告单(出院时病理报告单未回报时应在回报后立即归入病历)罚款500元元/份;应做药敏的缺药敏报告单罚款100元元/份;手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单罚款300元元/份;报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷罚款50元元/份;辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失罚款100元元/份。
6、医嘱:
检查报告单与医嘱或病程不符合者罚款100元元/份;医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗等内容不符合者罚款100元元/份;医嘱单内容、签名不规范罚款50元元/份;医嘱中有非医嘱内容罚款50元元/份。
(五)门诊电子病历考核项目
1、门诊就诊,未书写门诊电子病历罚款300元元/份。
2、门诊电子病历未及时打印罚款100元元/份。
3、病历未及时手工签名罚款50元元/份。
4、患者检查或检验完成后,未及时在病历中记录罚款100元元/份。
5、门诊电子病历既往史、过敏史等未填写罚款50元元/份。
6、门诊处置或有创操作等未在病历中记录罚款100元元/份。
7、有创操作或手术前,门诊病历中无相应知情同意书或缺少患者及家属签字罚款300元元/份。
8、患者或家属拒绝检查或处置,病历中无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。
9、邀请其他科室会诊,被邀请会诊科室未在病历中给予记录罚款50元元/份。
10、门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字罚款50元元/份。
11、病历内容有重大缺陷;如:
左右错误等罚款300元元/份。
12、病历内容不规范,内涵质量存在缺陷罚款50元元/份。
附件三:
住院电子病历内涵质量考核表
内涵质量控制内容
罚款
住
院
记
录
患者一般项目填写不全
100元/份
主诉描述不准确,不规范
100元/份
主诉与现病史不符
200元/份
现病史发病诱因描述不清
100元/份
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
100元/份
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
100元/份
发病后诊治情况记述不清
100元/份
症状描述不全(如疼痛无要素)
100元/份
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
100元/份
缺个人史
200元/份
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
300元/份
缺月经生育史
200元/份
缺家族史
200元/份
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
200元/份
三史后缺患者或家属签字
300元/份
缺体格检查
200元/份
体格检查不准确,遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
200元/份
体格检查顺序颠倒
200元/份
体格检查记录有缺陷
200元/份
表格病历体格检查记录有漏项
200元/份
专科检查记录不准确或过简等
200元/份
无辅助检查记录或抄写缺陷
200元/份
缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误
300元/份
缺诊断日期
100元/份
病
程
记
录
首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简
100元/份
首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简
100元/份
查房记录有缺陷或内容过简;
100元/份
病程记录中重要的病情变化未记录
200元/份
病程记录中重要的诊疗措施未记录
200元/份
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
200元/份
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
200元/份
抢救记录内容有缺陷:
指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职称等。
200元/份
有会诊医嘱缺会诊记录单
500元/份
会诊记录有缺陷
200元/份
病程记录未反映会诊意见及执行情况
200元/份
特殊检查(治疗)操作记录有缺陷
200元/份
术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷
200元/份
麻醉记录有缺陷
200元/份
择期手术缺术前小结记录
300元/份
中等以上手术无术前讨论记录
300元/份
手术记录内容有明显缺陷
500元/份
缺术后记录或记录有明显缺陷
200元/份
术后病程记录有缺陷
200元/份
缺术后连续3天病程记录(每缺1天)
100元/份
术后3天内无上级医师查房记录
100元/份
死亡讨论记录有缺陷
200元/份
缺出院前一日(或当日)病程记录
100元/份
缺出院前上级医师查房同意出院的记录
100元/份
缺封闭病程记录
100元/份
病历中空白处未封闭
100元/份
阶段小结内容有缺陷
200元/份
缺交(接)班记录
300元/份
交(接)班记录内容有缺陷
200元/份
缺转出(入)记录
300元/份
转出(入)记录内容有缺陷
200元/份
表格使用错误
100元/份
医疗表格无统一编号或标题名称不规范
100元/份
病历内容未用中文和医学术语书写
100元/份
知
情
协
意
输血知情同意协议书内容有缺陷或内容过简
200元/份
出院
记录
记录缺某一部分内容
100元/份
记录某一部分内容不全
100元/份
辅助
检查
缺病理报告单(出院时病理报告单未回报时应在病历回报后立即归入病历)
1000元/份
手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单
500元/份
报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷
100元/份
辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失
200元/份
医嘱
部分
检查报告单与医嘱或病程不符合者
200元/份
医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗内容不符合者
200元/份
医嘱单内容、签名不规范。
100元/份
医嘱中非医嘱内容
100元/份
附件四:
门诊电子病历考核项目
序号
缺陷内容
罚款
1.
门诊就诊,未书写门诊电子病历
500元/份
2.
门诊电子病历未及时打印
200元/份
3.
病历未及时手工签名
100元/份
4.
患者检查或检验完成后,未及时在病历中记录
200元/份
5.
门诊电子病历既往史、过敏史未填写
100元/份
6.
门诊处置或有创操作等未在病历中给予记录
200元/份
7.
有创操作或手术前,门诊病历中无相应知情同意书或缺少患者及家属签字
500元/份
8.
患者或家属拒绝检查或处置,病历中无患者或家属意见和签字
200元/份
9.
邀请其他科室会诊,被邀请会诊科室未在病历中给予记录
100元/份
10.
门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字
100元/份
11.
病历内容有重大缺陷,如:
左右错误等
500元/份
12.
病历内容不规范,内涵质量存在缺陷
100元/份
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