沈西电厂统一表式第九版11121.docx
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沈西电厂统一表式第九版11121
国电沈西热电厂新建工程
统一标准表式
国电沈阳热电有限公司
2009年10月12日
说明
1、本表式在原国电集团标准表式的基础上,按DL/T5434—2009《电力工程建设监理规范》进行修订,修订时根据各参建各方的意见,补充部分质量监督站专用表格。
2、本表式分四部分,第一部分(A类表)为承包单位用表;第二部分(B类表)为监理单位用表;第三部分(C类表)为设计单位用表;第四部分(D类表)为通用表格。
3、“安监”用表纳入监理表式,作为监理表式的一部分,安监表式由安监部提出,解释权归安监部。
增加“安监”用表后,原监理表式的编号与格式不变。
4、本表式将作为沈西工程监理表式的最终版本,在第七版的基础上,增加了两个表式,一个是表A77(隐蔽工程验收申请表),另一个是表A78(设计变更/变更设计执行报验单),为此,将《统一标准表式》升至第八版。
执行过程中,如需增加表式或发现个别表式需修改,请及时与工程部或安监部沟通,统一进行修改,并将修改后的表式及时下发参建各方。
考虑到使用时检索的方便,将表的类别及编号加在表头前,使用时再将该部分删除。
总目录
A1工程开工报审表1
A1-1工程停工申请表2
A2工程复工申请表3
A3施工组织设计报审表4
A4方案报审表5
A5分包单位资格报审表6
A6单位资质报审表7
A7人员资质报审表8
A8工程控制网测量∕线路复测报审表9
A9主要施工机械/工器具/安全用具报审表10
A10主要测量计量器具/试验设备检验报审表11
A11质量验收及评定项目划分报审表12
A12工程材料/构配件/设备报审表13
A12a材料质量保证书登录清单14
A13主要设备开箱申请表15
A14验收申请表16
A15中间交付验收交接表17
A16计划/调整计划报审表18
A17费用索赔申请表19
A18监理工程师通知回复单20
A19工程款支付申请表21
A20工期变更报审表22
A21设备/材料/构配件缺陷通知单23
A22设备/材料缺陷处理报验表24
A23工程竣工报验单25
A24工程材料代用审批单26
A25设备开箱检验签证单27
A26设备缺陷通知单28
A27设备缺陷处理报验单29
A28设计变更申请核定单30
A29工程量签证单31
A30施工现场质量管理检查记录32
A31工程质量事故报告单33
A32质量事故处理方案报审表34
A33工程质量事故处理结果报验表35
A34见证试验汇总表36
A35工程(预)结算审核表37
A36大型施工机械报审表38
A37大型施工机械统计报表39
A38施工用电申请审批表40
A39施工用电停/送电申请审批表41
A40施工/生活用水申请表42
A41施工/生活用水临时停水报审表43
A42混凝土开盘鉴定单44
A43开凿墙(楼板)孔洞申请单45
A44断路(封路)申请单46
A45《监理工作联系单》回复单47
A46《监理工程师通知单》回复单48
A47隐蔽工程验收记录(钢筋工程)49
A48隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程)50
A49隐蔽工程验收记录(地基验槽)51
A50隐蔽工程验收记录(通用)52
A51水准控制网测量报告书53
A52水准控制网测量报告书54
A53混凝土浇筑通知单55
A54结构实体混凝土强度验收记录56
A55结构实体钢筋保护层厚度验收记录57
A56工程定位测量记录58
A57基槽验线记录59
A58楼层平面放线记录60
A59楼层标高抄测记录61
A60建筑物垂直度、标高测量记录62
A61沉降观测记录63
A62地基处理记录64
A63混凝土搅拌测温记录65
A64混凝土养护测温记录66
A65大体积混凝土养护测温记录67
A66构件吊装记录68
A67焊接材料烘焙记录69
A68地下工程防水效果检查记录70
A69防水工程试水检查记录71
A70---------------试验记录72
A71工程联系单73
A72安全施工隐患整改反馈单74
A73安全月(年)报表1/275
A74安全月(年)报表2/276
A75安全文明施工二次策划报审表77
A76安全文明施工奖励申请表78
A77隐蔽工程验收申请表79
A78设计变更/变更设计执行报验单80
B01监理工作联系单81
B02监理工程师通知单82
B03工程暂停令83
B04设计文件图纸评审意见及回复单84
B05旁站监理记录表85
B06不合格材料见证退场记录86
B07单位工程质量评估报告87
B08监理规划报审表88
B09工程竣工验收移交签证书89
B10工程平行检验记录90
B11见证取样和送检见证人备案书91
B12见证记录92
B13安全施工隐患通知单93
B14安全环境和文明施工不符合项整改通知单94
C01图纸交付计划报审表95
C02设计文件报检表96
C03设计变更通知单报检表97
C04设计监理施工图文件阅审意见单98
C05施工图文件阅审意见回复单99
C06施工图文件执行标准强条确认单100
C07设计交底/施工图会检审查表101
C07a设计交底与施工图会检记录单102
D01工程联系单103
D02工程变更申请单104
D03月份水费通知单105
D04月份电费通知单105
D04工作联系单106
D05工程联系单107
A1工程开工报审表
GD-SR-A1编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我方承担的工程,已完成了开工前的各项准备工作,特申请于年月日开工,请审查。
□施工组织设计(项目管理实施规划)已审批;
□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格;
□施工图已会检;
□技术交底已进行;
□质量验收及评定项目划分表已报审;
□工程控制网测量/线路复测资料已审核;
□特殊工种/特种作业人员满足工程需要;
□本工程的施工人力和机械已进场;
□物资、材料准备能满足连续施工的需要;
□计量器具、仪表经法定单位检验合格;
□分包单位资格审查文件已报审;
□试验(检测)单位资质审查文件已报审;
□上道工序已完工并验收合格。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
总经理:
日期:
填报说明:
1、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构各一份,承包单位三份。
2、报审中的“□”由项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3、项目监理机构审查要点:
工程各项开工准备是否充分;相关的报审是否已全部完成;是否具备开工条件。
A1-1工程停工申请表
GD-SR-A1-1编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我方承担的工程,因原因需停工,目前已完成停工前的各项准备工作,特申请于年月日停工,请审查。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
总经理:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
A2工程复工申请表
GD-SR-A2编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部清除,具备复工条件。
特报请审查,请予批准复工。
附件:
整改自查报告
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
总经理:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
A3施工组织设计报审表
GD-SR-A3编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(项目管理实施规划)的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。
附件:
施工组织设计(项目管理实施规划)。
承包单位(章):
总工程师:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
副总经理/总工:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
施工方案报审表
GD-SR-A4编号:
D1-2011-TJ-A4-038
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上#2、#3、#4输煤栈桥钢结构组合安装工程施工方案,请审查。
附件:
#2、#3、#4输煤栈桥钢结构组合安装施工方案
承包单位(章):
总工程师:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业主管:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
A5分包单位资格报审表
GD-SR-A5编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总承包单位的全部责任,请予以审批。
附件:
1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩材料;
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
专业监理工程师:
安全监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
安监部主任:
日期:
填报说明:
1、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A6单位资质报审表
(试验检测单位∕主要材料、构配件及设备供货商)
GD-SR-A6编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
经我方审查,单位可提供工程需要的,请予以审批。
附件:
□本工程的试验项目及其要求
□试验室的资质证明文件
(资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明)
□供货商的资质证明文件
(营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等)
承包单位(章):
项目经理/副经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业主管:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
特种作业人员人员资质报审表
(主要管理人员∕特殊工种/特种作业人员)
GD-SR-A7编号:
D1-2011-JZ-A7-001
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上D标段主要管理人员∕特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
附件:
相关资格证件
承包单位(章):
项目经理/副经理:
日期:
姓名
岗位/工种
证件名称
证书编号
发证单位
有效期
单永伟
焊工
特种设备焊接作业
TS6JTLS01437
铁岭市质量技术监督局
2013.01.04
孙继
焊工
特种设备焊接作业
TS6JTLS00332
铁岭市质量技术监督局
2013.01.04
王延勇
焊工
特种设备焊接作业
TS6JTLS01431
铁岭市质量技术监督局
2013.01.04
王永志
焊工
特种设备焊接作业
TS6JTLS00335
铁岭市质量技术监督局
2013.01.04
王丰
焊工
特种设备焊接作业
DX01-2008-20
辽宁电力锦培焊工考核中心
2013.01.04
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
安全监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份、承包单位三份,当内容较多时采用附表,附表格式按安监部相关要求确定。
A8工程控制网测量∕线路复测报审表
GD-SR-A8编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上工程控制网测量记录∕线路复测记录,请查验。
附件:
工程控制网测量记录∕线路复测记录。
承包单位(章):
总工程师:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
GD-SR-A9编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
机械/器具/用具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
附件:
相关检验证明文件
承包单位(章):
项目经理/总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
安全监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份,当内容较多时单独列附表,附表格式按安监部相关要求确定。
A10主要测量计量器具/试验设备检验报审表
GD-SR-A10编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
附件:
测量、计量器具检验证明材料
承包单位(章):
项目总工:
日期:
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份承包单位三份。
质量验收及评定项目划分报审表
GD-SR-A11编号:
D1-2010-GD-A11-001
致:
东北电力建设建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上管道及系统工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件:
管道及系统工程质量验收及评定项目划分表。
承包单位(章):
项目总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业主管:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A12工程材料/构配件/设备报审表
GD-SR-A12编号:
致:
东北电力建设建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
请审核。
附件:
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
4、复试报告
承包单位(章):
项目经理/副经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A12a材料质量保证书登录清单
GD-SR-A12a编号:
材料质量保
证书编号
炉批号
到货
时间
材料名称
材质
单位
数量
供货厂家
A13主要设备开箱申请表
GD-SR-A13编号:
单项/单位/分部分项工程名称
合同编号
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收,请予以安排。
附件:
拟开箱设备清单
承包单位(章):
部门经理:
日期:
项目监理机构意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A14验收申请表
GD-SR-A14编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我单位已完成工程(检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经三级自检合格,具备验收条件,现报上该工程报验申请表,请予以审查验收。
附件:
自检报告
承包单位(章):
项目经理/总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A15中间交付验收交接表
GD-SR-A15编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
我公司负责施工的工程现已具备交付条件,请组织查验。
承包单位(章):
生产经理:
日期:
接收单位查验意见:
接收单位(章)
生产经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
A16计划/调整计划报审表
GD-SR-A16编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
现报上工程计划∕调整计划,请审查。
附件:
计划∕调整计划。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
副总经理:
日期:
填报说明:
1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
A17费用索赔申请表
GD-SR-A17编号:
致:
东北电力建设监理有限公司国电沈西热电厂新建工程项目监理部
根据承包合同条款条的规定,由于的原因,我方要求索赔金额(大写),请审批。
附件:
1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
总经理:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三
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- 电厂 统一 第九 11121
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