重症医学分册 临床诊疗指南修改后.docx
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重症医学分册临床诊疗指南修改后
广医一院重症医学科临床诊疗指南
一、重症医学科建设与管理指南6
【基本要求】6
【ICU的规模】6
【ICU的人员配备】6
【ICU医护人员专业要求】7
【ICU的医疗管理】8
【ICU病房建设标准】8
【ICU必配设备】9
【ICU选配设备】10
二、危重症与营养支持诊疗指南12
第一节危重症与营养支持12
(1)营养支持概念的发展12
(2)危重病人营养支持目的12
(3)危重病人营养支持原则12
(4)营养支持途径与选择原则13
(5)危重病人能量补充原则13
第二节肠外营养支持(PN)14
(1)应用指征14
(2)经肠外补充的主要营养素及其应用原则14
(3)肠外营养支持途径与选择原则16
第三节肠内营养支持(EN)16
(1)肠内营养应用指征16
(2)肠内营养途径选择与营养管放置17
(3)肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估18
(4)常用肠内营养的制剂选择(不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人)18
第四节不同危重症的代谢特点与营养支持原则19
(1)Sepsis和MODS病人的营养支持19
(2)创伤病人的营养支持20
(3)急性肾功衰竭病人的营养支持21
(4)肝功能不全及肝移植围术期的营养支持22
(5)急性重症胰腺炎病人的营养支持24
(6)急慢性呼吸衰竭病人的营养支持25
(7)心功能不全病人的营养支持26
第五节营养支持的相关问题27
(1)特殊营养素的药理作用27
(2)重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗28
(3)生长激素在重症病人的应用29
第六节附表29
表1肠内营养制剂主要成分29
表2氨基酸注射液30
表3脂肪乳剂注射液31
三、危重病人镇痛镇静诊疗指南………………………………………………………32
第一节引言………………………………………………………………………………32
第二节ICU病人镇痛与镇静治疗指征…………………………………………………33
第三节ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价……………………35
第四节ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择……………………………………40
第五节镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护………………………………………44
四、成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南………………48
第一节引言48
第二节严重感染与感染性休克的血流动力学特点48
第三节严重感染与感染性休克的诊断49
第四节严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义49
第五节常用监测指标的选择与影响因素51
(1)临床表现51
(2)中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)51
(3)混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)51
(4)血乳酸52
(5)组织氧代谢52
第六节功能性血流动力学监测52
第七节成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持53
(一)早期液体复苏53
(二)血管活性药物、正性肌力药物54
多巴胺(Dopamine)54
去甲肾上腺素(Norepinephrine)54
肾上腺素(Epinephrine)55
血管加压素(Vasopressin)55
多巴酚丁胺(Dobutamine)55
糖皮质激素55
第八节成人严重感染与感染性休克的集束化治疗55
五、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南………………………58
第一节ALI/ARDS的概念与流行病学58
第二节ALI/ARDS病理生理与发病机制58
第三节ALI/ARDS的临床特征与诊断59
第四节ALI/ARDS的治疗59
(一)原发病治疗59
(二)呼吸支持治疗59
(三)ALI/ARDS药物治疗64
六、机械通气临床应用指南……………………………………………………………69
第一节引言………………………………………………………………………………69
第二节危重症患者人工气道的选择……………………………………………………69
第三节人工气道的管理………………………………………………………………71
第四节机械通气的目的和应用指征……………………………………………………72
第五节无创正压通气(NPPV)………………………………………………………72
第六节机械通气的基本模式…………………………………………………………74
第七节机械通气参数的调整……………………………………………………………78
第八节呼吸机的并发症…………………………………………………………………79
第九节呼吸机撤离………………………………………………………………………82
七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南…………………………87
第一节COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础87
第二节无创正压机械通气88
(一)适应证与禁忌证88
(二)NPPV呼吸机及各配件的功能要求89
(三)操作环境90
(四)操作技术91
第三节.有创正压机械通气93
(一)适应证93
(二)人工气道的建立93
(三)通气模式的选择与参数调节93
(四)监测94
(五)常见并发症95
(六)有创正压通气的撤离96
第四节.无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用96
(一)无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值97
(二)采取无创正压通气辅助撤机的实施97
八、重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南……………………………………………99
第一节.重症患者IFI的流行病学………………………………………………………99
(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率………………………………………………99
(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌…………………………………………99
(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率……………………………………………99
(四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素……………………………………………99
第二节.IFI常见病原真菌的特点………………………………………………………100
(一)致病性念珠菌…………………………………………………………………100
(二)致病性曲霉………………………………………………………………………100
(三)致病性隐球菌……………………………………………………………………101
(四)双相真菌…………………………………………………………………………101
(五)致病性接合菌……………………………………………………………………101
(六)卡氏肺孢子菌……………………………………………………………………102
第三节.IFI定义…………………………………………………………………………102
第四节.重症患者IFI的诊断……………………………………………………………102
(一)确诊IFI…………………………………………………………………………102
(二)临床诊断IFI……………………………………………………………………103
(三)拟诊IFI…………………………………………………………………………103
(四)诊断IFI的参照标准……………………………………………………………103
第五节.重症患者IFI的预防……………………………………………………………106
(一)一般预防…………………………………………………………………………106
(二)靶向预防…………………………………………………………………………107
(三)预防性抗真菌药物种类的选择…………………………………………………107
第六节.重症患者IFI的治疗……………………………………………………………108
(一)抗真菌治疗原则…………………………………………………………………108
(二)器官功能障碍与抗真菌治疗……………………………………………………109
(三)免疫调节治疗……………………………………………………………………112
(四)外科治疗…………………………………………………………………………113
附录:
IFI的治疗药物简述………………………………………………………………113
九、低血容量休克复苏指南…………………………………………………………116
第一节简介116
第二节病因与早期诊断116
第三节病理生理117
第四节组织氧输送与氧消耗117
第五节监测117
(1)一般临床监测117
(2)有创血流动力学监测118
(3)氧代谢监测118
(4)实验室监测:
119
第六节治疗119
(1)病因治疗119
(2)液体复苏119
(3)输血治疗121
(4)血管活性药与正性肌力药122
(5)酸中毒122
(6)肠粘膜屏障功能的保护122
(7)体温控制122
第七节复苏终点与预后评估指标123
(1)临床指标123
(2)氧输送与氧消耗123
(3)混合静脉氧饱和度(SvO2)123
(4)血乳酸(BL)123
(5)碱缺失123
(6)胃粘膜内pH(pHi)和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)123
(7)其他124
第八节未控制出血的失血性休克复苏124
十、血管内导管相关感染的预防与治疗指南125
第一节引言125
第二节血管内导管类型125
第三节血管内导管相关感染的概念126
第四节流行病学127
第五节导管相关血行感染的诊断127
(1)临床表现127
(2)实验室诊断128
(3)诊断标准129
第六节预防129
第七节消毒133
第八节压力监测134
第九节其它策略134
第九节治疗134
(1)导管相关感染的处理134
(2)抗菌药物治疗136
(3)导管相关血行感染严重并发症的处理138
重症医学科建设与管理指南
重症医学(CriticalCareMedicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。
重症加强治疗病房(IntensiveCareUnit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。
ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。
重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。
重症医学的学科建设和ICU的组织与管理,应该符合国家有关标准。
为促进我重症医学科的发展,规范我院医疗机构ICU的组织与管理,特制订《重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》。
【基本要求】
(一)我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。
ICU是重症医学学科的临床基地。
(二)ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
(三)ICU必须配置必要的监护和治疗设备,接收医院各科的重症患者。
【ICU的规模】
ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜,可根据实际需要适当增加。
从医疗运作角度考虑,每个ICU管理单元以8到12张床位为宜;床位使用率以65~75%为宜,超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。
【ICU的人员配备】
(一)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:
1以上。
ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。
ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
(二)ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:
1以上。
(三)ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
【ICU医护人员专业要求】
(一)ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训,以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。
(二)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
(三)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。
掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
(四)ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能:
(1)复苏;
(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与肠外营养支持;(13)镇静与镇痛;(14)严重感染;(15)多器官功能障碍综合症;(16)免疫功能紊乱。
(五)ICU医师除一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:
(1)心肺复苏术;
(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)纤维支气管镜技术;(5)深静脉及动脉置管技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律与心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏技术;(10)持续血液净化技术;(11)疾病危重程度评估方法。
(六)ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。
(七)ICU护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,才能独立上岗。
【ICU的医疗管理】
(一)ICU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责,规范诊疗常规。
除执行政府和医院临床医疗的各种制度外,应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度,以保证ICU的工作质量:
(1)医疗质量控制制度;
(2)临床诊疗及医疗护理操作常规;(3)患者转入、转出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液与血液制品使用制度;(6)抢救设备操作、管理制度;(7)特殊药品管理制度;(8)院内感染控制制度;(9)不良医疗事件防范与报告制度;(10)疑难重症患者会诊制度;(11)医患沟通制度;(12)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。
(二)ICU的患者由ICU医生负责管理。
患者的相关专科情况,ICU医生应该与专科医生共同协商处理。
(三)ICU的收治范围:
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
2、存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3、在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。
【ICU病房建设标准】
(一)ICU应该有特殊的地理位置,设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:
接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等,在横向无法实现“接近”时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
(二)ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为18~25M2。
每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立,可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定,通常配备负压隔离病房1~2间。
鼓励在人力资源充足的条件下,多设计单间或分隔式病房。
(三)ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。
有条件的ICU可配置其他辅助用房,包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。
辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5:
1以上。
(四)ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性,以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。
(五)ICU应具备良好的通风、采光条件,有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统,能独立控制室内的温度和湿度。
医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。
每个单间的空气调节系统应该独立控制。
安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
(六)ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,最好通过不同的进出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
(七)ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
(八)ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。
(九)除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外,电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。
在不影响正常工作的情况下,这些声音应尽可能减少到最小的水平。
根据国际噪音协会的建议,ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A),傍晚40分贝(A),夜晚20分贝(A)。
地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。
(一十)ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。
【ICU必配设备】
(一)每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。
每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上,压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。
医疗用电和生活照明用电线路分开。
每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。
ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。
(二)应配备适合ICU使用的病床,配备防褥疮床垫。
(三)每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
为便于安全转运患者,每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。
(四)三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机,二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。
每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。
为便于安全转运患者,每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。
(五)输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上。
另配备一定数量的肠内营养输注泵。
(六)其他设备:
心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。
(七)医院或ICU必须有足够的设备,随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。
【ICU选配设备】
除上述必配设备外,有条件者,视需要可选配以下设备:
(一)简易生化仪和乳酸分析仪。
(二)闭路电视探视系统,每床一个成像探头。
(三)脑电双频指数监护仪(BIS)。
(四)输液加温设备。
(五)胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。
(六)呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。
(七)体外膜肺(ECMO)。
(八)床边脑电图和颅内压监测设备。
(九)主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。
(一十)防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。
(一十一)胸部震荡排痰装置。
危重病人营养支持诊疗指南
第一节危重症与营养支持
(一)营养支持概念的发展
现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的,都已经历了约半个世纪的历史。
数十年来大量强有力的证据表明,住院病人中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)不仅增加了住院病人死亡率,并且显着增加了平均住院时间和医疗费用的支出;而早期适当的营养支持治疗,则可显着地降低上述时间与费用。
近年来,虽然医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。
其原因包括:
社会人口老龄化;医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延;应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用;严重的病理生理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症病人进食;部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗;病理性肥胖病人的增多;特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。
因此,临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分,应该得到足够的重视。
重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。
在重症医学的综合治疗中,关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,即:
灌注与氧合。
灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解,人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式,对疾病的预后有着显着不同的影响。
例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异;而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定,各种甾体激素与性激素水平,以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。
碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。
而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外,还具有清除氧自由基的功能。
因此,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。
(二)危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。
应该指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。
病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。
但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。
(三)危重病人营养支持原则
严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5~1.0kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现象。
并成为独立因素影响危重症预后。
临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。
此外,营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感
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