中学生心理健康与相关因素问卷.docx
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中学生心理健康与相关因素问卷.docx
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中学生心理健康与相关因素问卷
中学生心理健康与相关因素问卷
Lt
D
中学生心理健康与相关因素问卷
你的学号性别年级
这个问卷是由多个局部构成,主要是想了解大家的心理的现状和有关的影响因素,为更好地帮助大家提供科学依据。
我们保证为你严格保守秘密,不把结果告诉别人,请放心如实地填答。
谢谢你的支持!
第一局部:
请认真阅读下面的每个条目,并根据自己最近的情况,在最适宜的一项上画圈。
请不要漏掉问题。
请记住数字代表的意义!
从不
很少
有时
总是
1.能专注在自己所做的事情上面…………………
1
2
3
4
2.因为过度忧虑而睡眠不好………………………
1
2
3
4
3.在许多事情上能够扮演重要角色………………
1
2
3
4
4.有能力对事情做决定……………………………
1
2
3
4
5.时时都有一种紧张感……………………………
1
2
3
4
6.感到不能克服你的困难…………………………
1
2
3
4
7.能够享受日常的活动……………………………
1
2
3
4
8.能够面对你自己的问题…………………………
1
2
3
4
9.感到不幸福与忧郁………………………………
1
2
3
4
10.对自己失去信心…………………………………
1
2
3
4
11.认为自己是一个没有价值的人…………………
1
2
3
4
12.整体而言,有相当的幸福感……………………
1
2
3
4
第二局部:
过去12个月内,你和你的家庭是否发生过以下事件?
请仔细阅读以下每一个工程,如果事件发生过,并根据事件给你造成的苦恼程度在相对的数字上画圈。
如果某事件未发生,仅在事件未发生栏内打“√“就可以了。
生活事件名称
未发生
发生过,对你影响的程度
无影响
轻度
中度
重度
极重
1.被人误会或错怪………………………
〔〕
1
2
3
4
5
2.受人歧视、冷遇………………………
〔〕
1
2
3
4
5
3.考试失败或不理想……………………
〔〕
1
2
3
4
5
4.与同学或好友发生纠纷………………
〔〕
1
2
3
4
5
5.生活习惯〔饮食、休息等〕明显变化
〔〕
1
2
3
4
5
6.不喜欢上学……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
7.恋爱不顺利或失恋……………………
〔〕
1
2
3
4
5
8.长期远离家人不能团聚………………
〔〕
1
2
3
4
5
9.学习负担重……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
10.与老师关系紧张………………………
〔〕
1
2
3
4
5
11.本人患急重病…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
12.亲友患急重病…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
13.亲友死亡………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
14.被盗或丧失东西………………………
〔〕
1
2
3
4
5
15.当众丢面子……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
16.家庭经济困难…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
17.家庭内部有矛盾………………………
〔〕
1
2
3
4
5
18.预期的评选〔如三好学生〕落空……
〔〕
1
2
3
4
5
19.受批评或处分…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
20.转学或休学……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
21.被罚款…………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
22.升学压力………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
23.与人打架………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
24.遭父母打骂……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
25.家庭给你施加学习压力………………
〔〕
1
2
3
4
5
26.意外惊吓,事故………………………
〔〕
1
2
3
4
5
27.如有其他事件请注明
〔〕
1
2
3
4
5
第三局部:
以以下出的是当你在生活中经受到挫折打击,或遇到困难时可能采取的态度和做法。
请你仔细阅读每一项,然后在右边选择答复,“不采取〞为1,“偶尔采取〞为2,“有时采取〞为3,“经常采取〞为4,请在最适合你本人情况的数字上打勾。
遇到挫折打击时可能采取的态度和方法
不采取
偶尔
采取
有时
采取
经常
采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱………………
1
2
3
4
2.与人交谈,倾诉内心烦恼…………………………
1
2
3
4
3.尽量看到事物好的一面……………………………
1
2
3
4
4.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要……
1
2
3
4
5.不把问题看得太严重………………………………
1
2
3
4
6.坚持自己的立场,为自己想得到的斗争…………
1
2
3
4
7.找出几种不同的解决问题的方法…………………
1
2
3
4
8.向亲戚朋友或同学寻求建议………………………
1
2
3
4
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题…………
1
2
3
4
10.借鉴他人处理类似困难情景的方法………………
1
2
3
4
11.寻求业余爱好,积极参加文体活动………………
1
2
3
4
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒………
1
2
3
4
13.试图休息或休假,暂时把问题〔烦恼〕抛开……
1
2
3
4
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼……
1
2
3
4
15.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待……
1
2
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4
16.试图忘记整个事情…………………………………
1
2
3
4
17.依靠别人解决问题…………………………………
1
2
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4
18.接受现实,因为没有其它方法…………………
1
2
3
4
19.梦想可能会发生某种奇迹改变现状………………
1
2
3
4
20.自己抚慰自己…………………………………………
1
2
3
4
第四局部:
以下有12个句子,每一个句子后面各有7个答案。
请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
例如,选择“1〞表示你极不同意,即说明你的实际情况与这一句子极不相符;选择“7〞表示你极同意,即说明你的实际情况与这一句子极相符;选择“4〞表示中间状态。
余类推。
极不同意
很不同意
稍不同意
中
立
稍
同意
很
同意
极
同意
1.在我遇到问题时有些人〔领导、亲人、同事〕会
出现在我的身旁
1
2
3
4
5
6
7
2.我能够与有些人〔领导、亲人、同事〕共享快乐
与忧伤
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5
6
7
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
1
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4
5
6
7
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
1
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3
4
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6
7
5.当我有困难时有些人〔领导、亲人、同事〕是安
慰我的真正源泉
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2
3
4
5
6
7
6.我的朋友们能真正的帮助我
1
2
3
4
5
6
7
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
1
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3
4
5
6
7
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
1
2
3
4
5
6
7
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
1
2
3
4
5
6
7
10.在我的生活中有某些人〔领导、亲人、同事〕
关心着我的感情
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6
7
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出种种决定
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7
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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5
6
7
第五局部:
这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。
该问卷所指的家庭是指与你共同住宿的小家庭。
请你按照你家庭目前的实际情况来答复,答复时请在右侧五个不同的答案中选一个你认为适当的答案,并在所选的答案上打圈。
请你不要有什么顾虑,认真按你自己的意见答复每一个问题,不要参考家庭其他成员的意见。
如果你对某问题不太清楚如何答复的话,请你按照估计答复。
请你务必答复每一个问题,不要漏项。
不是
偶尔
有时
经常
总是
1.在有难处的时候,家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
1
2
3
4
5
2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
1
2
3
4
5
3.我们家的成员比拟愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家
人商讨。
1
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3
4
5
4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
1
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3
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5
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
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2
3
4
5
6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
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2
3
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7.在家里,有事大家一起做。
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3
4
5
8.家庭成员一起讨论问题,并对问题的解决感到满意。
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5
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
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10.在家庭中,我们轮流分担不同的家务。
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11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
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12.家庭状况有变化时,家庭平常的生活规律和家规很容易有
相应的改变。
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13.家庭成员自己要作决策时,喜欢与家人一起商量。
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14.当家庭中出现矛盾时,成员间相互谦让取得妥协。
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5
15.在我们家,娱乐活动都是全家一起去做的。
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16.在解决问题时,孩子们的建议能够被接受。
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17.家庭成员之间的关系是非常密切的。
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18.我们家的家教是合理的。
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19.在家中,每个成员习惯单独活动。
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20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
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21.家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
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22.在我们家,每个成员都分担家庭义务。
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23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
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24.尽管家里有人有这样的想法,家庭的生活规律和家规还是
难以改变。
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25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
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26.在家里,家庭成员可以随便提出自己的要求。
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27.在家庭中,每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
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28.当家庭产生矛盾时,家庭成员会把自己的想法藏在心里。
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29.在家里,我们更愿意分开做事,而不太愿意和全家人一
起做。
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30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
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第六局部:
请你根据自己的实际情况答复以下问题,在每句后面选择一个答案。
极不同意
不
同意
中
立
同
意
极
同意
1.如果我足够努力,我总能够解决各种难题。
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5
2.即使有人为难我,我也可以找到方法去争取到我想要的。
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3.我很容易就能够发现自己的目标和到达目标。
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5
4.我相信我能够很好地处理那些出乎意料的事件。
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5.我有足够的智慧和经验,我知道怎么去处理无法预料的情景。
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6.如果我肯投入必要的努力,我能解决大局部的问题。
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7.依靠我的应付能力,我能在面对困难时我能够保持镇静。
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8.当我面对一个问题时,我常常能找到几种解决方案。
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9.即使我遇到麻烦,也常常能想到一些方法。
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10.无论何事,到我这里我常常都能把它处理好。
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辛苦了,谢谢你的配合!
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