医院二甲评审护理部必备资料四.docx
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医院二甲评审护理部必备资料四.docx
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医院二甲评审护理部必备资料四
医院二甲评审护理部必备资料四
Ø护士长应知应会的评审检查内容
Ø护理质量控制小组工作计划
Ø护理质量持续改进记录
Ø护理部自评自查与评价细则表
Ø各级各类护理人员资质标准
Ø护理人员医院评审标准考试题
护士长应知应会的评审检查内容
1、提问护士长、护士岗位职责、工作流程
2、护士知晓12个月内科室修改的工作制度、岗位职责、护理常规、护理文书等
3、核心制度
4、护士长、护士知晓本部门的人员资质与履历要求
5、护士长知晓医院三级垂直管理体系
6、职业防护,科室有制度和措施
7、护士长知晓紧急护理人员资源调配规定
8、提问护士长、护士科室的能级管理制度
9、护士知晓本年度的继续教育培训内容(全院、护理部)
10、护士知晓本科室单病种限价的病种
11、优质护理服务内涵
12、护理中长期规划
……
护理质量控制小组工作计划
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全,根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求,质量管理必须贯穿于护理工作的始终,因此必须紧紧围绕质量这条主线,根据医院及护理工作计划,制定本计划:
一、护理质量的质控原则:
实行院长领导下的质量管理监控,落实护理质量的持续改进,全面落实质控前移,加强专项质控,落实纠纷缺陷管理,实施安全预警管理,继续小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案:
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
结合临床实践,不断完善质控制度,进一步完善护理质量考核内容及评分标准,如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写,供应室、手术室、门诊护理质量等,每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
(二)建立有效的护理质量管理体系,培养一支良好的护理质量管理队伍
1、发挥护理质量监控小组的作用,注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。
实行平时检查与季度检查相结合,重点与全面检查相结合的原则。
护理部每月质控小结评分一次,在护士长例会上通报,分析产生原因,提出解决办法。
2、加大落实、督促、检查力度,注意对护士操作流程质量的督查。
抓好三级质控管理,做到人人参与,层层管理,共同把关,确保质量,充分发挥护理质控员的工作,全员参与护理管理,有检查记录、分析、评价及改进措施。
3、完善护理质控管理委员会制度,职责,每季度召开会议,对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
4、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作,坚持严格督查各工作质量环节,发现安全隐患,及时采取措施,使护理差错事故消灭在萌芽状态。
护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
5、加强医疗护理法律法规的培训,以提高护理人员的法律意识,依法从护,保护病人及护士的自身合法权力。
6、建立并健全安全预警工作,及时查找工作中的隐患,并提出改进措施。
xx医院
2013年5月1日
护理质量持续改进记录
科室:
检查内容:
全院护理质量细节检查人:
09年7月12日
时间
科室
检查存在问题
问题原因分析
改进流程与措施复检时间
复检情况
受检者/护士长
7.12
1、 护士排班、输液不分工
2、 输液未扎,但液体挂在架上物外包装袋
3、 液体瓶插上输液管倒放在治疗车上
4.、换瓶时,不消毒
5、消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上
6、输液护士不知道应该谁扫床,输液时床单位零乱
7、化验标本,放在办公台面上
8、处置时,不用治疗车,端盘在室内操作
9、 抢救室内脏,消毒机脏
10、采血台、物品柜,物品不分类放置。
11、家属抱孩子安全问题(产科)
12、止血带、垫巾数量、清洁问题
13、护士头发不整、见人不打招呼(点头示意)
护士长没有按照整体排班,分工不明确,需要提高护士长排班质量。
护士对于污染物品存放概念不清楚,护士长也不能及时指正。
塑料液体瓶体重小,倒放污染瓶口。
抢救室医疗器械管理责任人不清楚
新生儿家属抱,有安全隐患
护士长管理理念需要提高
护士行为规范还需要加强
全院护士长要求整体排班,责任到人。
对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。
治疗车不够用要提出计划
护理单元内卫生明确分工。
严格物品分类存放
改为助产士抱新生儿,
各单元按患者三分之一配备
下周三全院培训,新入职人员必须
护理部自评自查与评价细则表总分(41分)得分
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
一、加强管理,促进临床护理质量持续改进(26分)
1.履行对住院患者的基础护理职责.(3分)
⑴医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件,包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
1
听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。
看是否逐年改善。
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
⑶在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下,医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
1
查人事部门的资料,查护士人数、助理护理及其医院聘请陪护人员资料。
医院未聘用协助护士做好生活护理的人员扣1分。
⑷医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题,减轻患者的家庭负担。
1
听汇报,查医院逐步解决患者生活护理的举措和方案。
未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2.进一步加强医院护理管理,积极探索护理管理体制和机制的创新(4分)
⑴护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制,在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SICU等)等高风险专科建立护士长带班制。
#1
查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。
未建立组长/护士长带班制扣1分。
⑵扁平化护理管理机制。
科护士长协同护理部工作,落实行政查房制度,缩短管理半径,提高工作效率。
1
查医院科护士长设置与工作职责,抽查1名科护士长的工作情况。
未设科护士长扣1分;科护士长工作没有与护理部和病区密切协同扣1分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
⑶优先临床的激励机制。
依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量,以及责权利统一的原则,统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位,确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬,稳定临床一线护士队伍,促进护士合理流动。
1
查人事部门、护理部相关资料,了解医院专业/岗位设置情况;查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能与护士专业岗位结合,未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。
⑷合理提高护士的夜班劳务费,实现不同聘用方式间护士的同工同酬,缩小医护绩效工资剪刀差等。
#1
查财务部相关资料,了解护士劳务报酬情况,含夜班劳务费、同工同酬的情况。
无同工同酬扣1分。
3.坚持以病人为中心的服务理念,完善临床支持中心建设(5分)
此项总扣分值限6分。
⑴后勤保障系统或临床支持中心。
由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、送物品、送药(注射口服药)、物资领取及运送、财务结算等工作。
2
听汇报及现场考察,了解后勤或临床支持中心的工作情况。
未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分;不建全扣1分。
⑵医院信息系统完善,建全安全给药流程。
建立医生工作站录入医嘱,药师配置并核对口服/注射药,运输队传送药到病房,护士发药用药到病人。
条件允许的医院,根据卫生部电子病历管理的有关规定,使用电子病历应配备床边电脑工作站或e工作站。
2
查信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。
未落实药师配药/对药扣1分;为落实护士录入医嘱扣1分;未建立床边电脑工作站扣1分。
⑶改善护士工作条件。
要根据病人需求及优质护理服务需求,适时购买添置新型的护理用具和设备,减轻护士的劳动强度,提高患者满意度和护理工作效率。
#1
现场考查临床护理用具的种类、使用情况。
缺乏基本的护理用具扣1分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
4.充实临床护士队伍,科学合理的护理人力资源管理模式(4分)
⑴临床护理人力资源管理模式为足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护。
充实临床一线护士队伍,护士配备标准满足或高于《护士条例》要求,满足完成临床护理工作需要。
2
查医院护士配备标准满足或高于《护士条例》要求。
护士在岗率≥85%;ICU护士与床位比达到2.5-3:
1;≥30张病床的护理单元及重病区,值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分;ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
⑵护士队伍的数量和结构合理,严格限制非护理岗位安排护士,控制辅助科室护士数量,最大限度保障临床护理岗位护士配置。
1
查近三年非护理岗位安排护士的人数,医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。
医技科室护士数与病区护士数比例不合理(<95%)扣1分
⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符,满足临床护理工作需要。
能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要。
#1
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要。
不符合要求扣1分。
5.落实工作责任,积极探索临床护士管理模式的改革。
(5分)
此项总扣分值限6分。
⑴临床护士分层级管理。
有条件的医院建立专科护士岗位。
所有医院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位。
根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求,建立与其职级.职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。
2
查护理部资料,听汇报。
护士层级岗位实施情况。
专科护士/护理组长使用培训情况。
未建立护士层级岗位扣2分;层级岗位职责不明确不落实扣1分;专科护士/护理组长职责不落实各扣1分
⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位,各班次老中青护士形成梯队,能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。
2
查护理部资料,高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。
第一学历本科护士的引进和保留情况。
不符合要求酌情扣分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
⑶临床护士工作模式。
落实护士整体护理责任制/管床责任制/小组责任制,原则上每个护士每班管理病人(床)数不超过15人。
落实“护士床边工作制”,逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化;定时巡视病人.认真执行床边交接班、治疗、护理,建立护士“床边记录制”等临床护理工作方式。
配套解决护士流动护理工作站(车)、流动治疗车的配置。
使用电子病历应在床边输入记录。
#1
查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况;护士管床的数量及支持系统。
未同时建立护士管床职责制/小组责任制/床边工作制扣2分。
6.简化不必要的护理记录。
(2分)
此项总扣分值限6分。
每个医院抽考1个病区的护理文书情况。
⑴护理记录真实、客观、准确、及时、完整,使用表格式护理记录单。
护理记录单的各“观察与护理”项目(空白可选择的部分)符合病情需要,能动态反映患者的病情变化。
能保证病人安全和履行护士职责。
护理记录纳入住院病历及医院病案存档管理。
#0.5
抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。
1.分别检查病区、ICU和手术室等,未使用相应的表格式护理记录单扣1分。
2.“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。
3.有专科护理需要或风险控制需要而没有运用“专科护理单”扣2分。
4.护理记录单未能进入流动护理站或车扣2分。
⑵住院患者使用“护理记录单”,ICU患者使用“危重症监护单”,手术室使用“手术护理记录单”。
其它专科患者根据护理需要可选择使用相应的“专科护理单”。
#0.5
查病区是否正确选择使用护理记录单。
不符合要求酌情扣分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
⑷护理记录范围应包括下列情况:
患者病情不稳定,病情随时发生变化时,护士应密切观察做好记录。
外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者,如新生儿、老年高危患者等,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做记录。
进行特殊侵入性的护理技术,操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。
患者接受特殊药物或其它治疗,需要连续密切观察治疗效果应准确记录。
护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录。
医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
#1
查看护士选择护理记录范围是否正确。
不符合要求酌情扣分。
7.坚持预防为主的指导思想,建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。
(3分)
⑴临床护理质量责任制。
要以前瞻性质量管理的思路建立质量建设.质量监察和质量持续改进的完整体系。
医院护理质量管理委员会要把工作重心放在重点科室/高风险岗位及环节的质量监察上。
科室三级质控组织的重点放在获得更有成效的护理结局/成效及控制医疗护理中的高风险,减少不良事件发生。
#0.5
查护理部与临床科室建立责任制的情况。
查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。
未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。
⑵医院/科室都要加强护理质量建设、文化建设、组织建设(人员/职责)、标准建设(把卫生政策法规转化为职责和工作指引)、制度建设、环境建设(用五常法管理环境,安全有序整洁)、人力和能力建设。
#0.5
查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况,重点检查标准建设、制度建设和环境建设、查核心制度培训和运行情况。
没有改善计划和措施各扣1分。
⑶医院/科室要建立护理质量持续改进的长效机制。
护理部对各护理单元定期进行临床护理质量分析,确定改进工作重点,评估实施效果,促进质量改进。
#0.5
查护理部和临床科室年度护理质量改进计划。
无各护理单元护理质量分析资料扣1分;无61项护理质量评价指标分析资料扣1分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
⑷落实护理质量管理前移、质控前移的思路,调整医院和科室两级护理质量管理组织的结构、功能和职责。
临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。
#0.5
查“质控”前移后风险管理的成效。
与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。
如何针对高危人群/技术/操作进行质控。
对质控的认识和方法不正确扣1分。
⑸要建立非惩罚性不良事件报告制度。
把问责制和非惩罚制度有机结合起来,有效开展信息交流,指导护士避免不良事件发生。
#0.5
查护理部的资料。
61项临床护理指标的分析资料,如何确定改进工作重点,评估实施效果,促进质量改进的工作情况。
无各护理单元护理质量分析资料扣1分;无61项护理质量评价指标分析资料扣1分
⑹护理管理者要主动听取患者意见,接受患者、家属、社会的监督。
定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查,以此不断改进服务流程和质量。
#0.5
查护理部的资料。
开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法.结果与改进举措。
无听取患者意见,无满意度调查扣1分。
二、护理技术水平(7分)
1.加强基础护理,分层级落实责任。
(1分)
(7)开展临床疑难护理的护理查房、会诊。
通过查房进行护理评估,涉及其它专科能及时请会诊。
#0.5
查看护理部查房记录。
了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。
未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣1分。
⑻根据《临床护理技术规范》的要求,制定本医院的临床护理工作制度、指引等,特别是基础护理/专科护理服务项目/工作内容和工作标准。
符合各专科临床实际和病人的需要。
#0.5
查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。
未建立服务项目和指引各扣1分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
2.加强基础护理,保障病人安全(6分)
查护理安全核心制度资料。
查组织护士长学习记录
制订患者安全目标,组织实施。
重点是:
①查对制度②用药安全③临床实验室“急危值”报告制度④防止手术室错误发生⑤落实手卫生要求⑥防范跌倒⑦防范压疮⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序⑨主动报告医疗(不良)事件⑩鼓励患者参与医疗安全。
#6
查护理部资料。
无指订安全目标扣0.5分。
三、护理质量管理(8分)
听汇报、查计划、实施方案有关资料
1、护理质量管理体系:
(4分)⑴建立院、科二级质量管理体系,护士长全面负责科室的护理质量管理工作。
#1
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况,查工作制度,互相配合情况。
②有无定期到临床检查、督促、处理护理质量相关重大问题(查会议记录)的情况。
有1项达不到扣0.5分。
⑵护理部组织实施全面质量管理,指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、落实整改。
#1
查有关资料
职责不明或工作不到位,发现问题无整改措施每一项扣0.5分。
⑶建立护理质量管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题。
#2
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况(查活动记录、会议记录)。
质量管理组织有名无实扣1分,工作职责不到位扣1分。
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
得分
扣分原因
2、全程护理质量管理与持续改进:
(4分)
查阅有关资料,了解
:
⑴制定护理质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
#1.5
①医院全面质量管理实施方案,各种纪录资料、文件;②监督管理机制,措施执行情况和整改意见等(举例说明)。
①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。
⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和护理质量标准,并组织实施。
#2.5
①检查医院必备的医疗管理制度:
病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度,查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。
②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。
①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。
②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。
备注:
#号表示已拆分
各级各类护理人员资质标准
第一节各级护理管理人员资质标准
一、护理部主任资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、具有强烈事业心和责任心,爱岗敬业,开拓创新,勇于负责,善于管理,勤于工作,乐于奉献。
4、具有胜任本职工作的专业理论知识、组织管理能力、应用写作能力、语言表达能力、护理科研及教学能力,具有率领全体护理人员完成组织交给的工作任务和实现工作目标的能力。
5、具有护理专业专科以上学历、中级以上职称,10年以上护理管理工作经验,有较强的护理管理及综合协调能力,工作认真负责,有较强的开拓创新精神,处事公道正派。
6、达到任职年龄:
按照医院中层干部竞聘上岗规定年龄执行。
二、护理部副主任资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、具有强烈事业心和责任心,爱岗敬业,开拓创新,勇于负责,善于管理,勤于工作,乐于奉献。
4、具有胜任本职工作的专业理论知、组织管理能力、应用写作能力、语言表达能力、护理科研及教学能力;能协助主任完成各项工作任务。
5、具有护理专业专科以上学历、中级以上职称,有3年以上护理管理工作经验,有较强的护理管理及综合协调能力,工作认真负责,有较强的开拓创新精神,处事公道正派。
6、任职年龄:
按照医院中层干部竞聘上岗规定年龄执行。
三、护理部干事资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、具有强烈事业心和责任心,爱岗敬业,勤奋工作,乐于奉献。
4、具有履行相应职责所需要的组织管理能力、协调能力和业务素质,有较强的文字功底、语言表达能力。
5、具有扎实的基础护理及专科理论知识、较强的操作技能,有一定的护理科研及教学能力。
6.具有护理专业专科以上学历、护师以上职称,有3年以上护理工作经历。
7.任职年龄≤40岁。
四、护士长资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、热爱护理事业,具有奉献精神,工作任劳任怨,不计较个人得失;坚持原则,公道正派,团结同志,顾全大局,能正确处理医院、科室、个人之间的关系。
4、认真贯彻执行党和国家的路线、方针、政策及医院决议、决定,自觉遵守法律法规和医院规章制度,无违规违纪行为,近两年内未发生严重差错事故。
5、具有履行相应职责所需的组织管理能力、协调能力和业务素质。
6、具有扎实的基础护理及专业理论知识、较强的操作技能,有护理科研及教学能力。
7、近两年年度考核等次均为称职以上。
8、竞聘上岗年龄、资历:
按照医院中层干部竞聘上岗规定执行。
五、副护士长资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、热爱护理事业,具有奉献精神,工作任劳任怨,不计较个人得失;坚持原则,公道正派,团结同志,股权大局,能正确处理医院、科室、个人之间的关系。
4、认真贯彻执行党和国家的路线、方针、政策及医院决议、决定,自觉遵守法律法规和医院规章制度,无违规违纪行为,近两年内未发生严重差错事故。
5、具有履行相应职责所需的组织管理能力、协调能力和业务素质。
6、具有扎实的基础护理及专业理论知识、较强的操作技能,有护理科研及教学能力。
7,近两年年度考核等次均为称职以上。
8,竞聘上岗年龄、资历:
按照医院中层干部竞聘上岗规定执行。
第二节、各级护理人员资质标准
一、主任护师资质标准
1、具有完全民事行为能力,符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、必须取得中华人民共和国护士执业证书,并按要求定期进行注册。
3、学历、资历要求(具备下列条件之一者即可)。
(1)博士研究生毕业后,从事护理专业技术工作7年以上,取得副主任护师任职资格,并从事副主任护师工作5年以上。
(2)硕士研究生毕业后,从事
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