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处方书写规范
背景
04年《处方管理办法(试行)》颁布后的形势
成绩
--规范处方书写管理
--保护患者利益
问题
--处方书写仍不规范:
名称、剂量、用法;字迹
--医院药学技术力量薄弱,药品调剂不规范
--医、药、护之间良性互存、合作、用药干预制约机制未有效建立
--推进临床合理用药任务艰巨
《处方管理办法》的特点
法律地位提升
有明确针对性
可操作性增强
加大了药学部门和药师的责任
要求医疗机构领导重视支持医院药学发展
突出卫生行政部门监管职责
主要内容
八章六十三条两个附件
处方管理的一般规定病区用药医嘱单
处方权的获得进修医师
处方的开具品种名称剂量电子处方
处方的调剂调剂责任四查十对性别
监督管理点评处方权限制
法律责任医疗机构医师药学人员
附则
何谓处方
根据《处方管理办法》第二条规定:
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
注意点:
1.开处方谁具有开处方的资格?
(注册!
!
)
2.拿药谁具有拿取药的资格?
3.面对社会患者用药凭证的医疗文书
4.其他方面病区的长短期医嘱单
处方是医生对病人用药的书面文件,是药剂人员调配药品的依据,具有法律、技术、经济责任。
处方分有医生处方、协定处方、法定处方。
日常见到的都是医生处方。
医生处方、协定处方、法定处方有何区别?
1.法定处方
主要指药典、部颁标准和地方标准收载的处方。
它具有法律的约束力,在制造或者医师开写法定制剂时,均需遵照其规定。
2.协定处方
一般是根据某一地区或某一医院日常医疗用药需要,由医院药剂科与医师协商共同制定的处方。
它适用于大量配制和贮备药品,便于控制药品的品种和质量,减少病人等候取药的时间。
它的合理应用有其一定的优点,但是还必须注意到,由于协定处方难以适应病情变化的多种要求,所以用它来完全代替医师处方是不恰当的。
3.医师处方
医师处方是医师对每个就诊病人用药的书面文件。
处方除了作为发给病人药剂的书面文件外,还具有法律上、技术上和经济上的意义。
由处方而造成的医疗事故,医师或药剂人员均负有法律责任。
处方的技术意义,在于它写明了药物名称、数量、剂型及用法用量等,保证了药剂的规格和安全有效。
从经济观点来看,按照处方检查和统计药品的消耗量及经济价值,尤其是贵重药品,毒药和麻醉药品,供作报销、采购、预算、生产投料和成本核算的依据。
处方共有三部分:
1.处方前记
包括医院全称、科别、病人姓名、性别、年龄、日期等。
可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括病人身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号;
2.处方正方
处方头
处方以“R”或“RP”起头,意为拿取下列药品;
处方的主要部分
包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法等;
3.处方后记
包括医生、药剂人员、计价员签名以示负责,签名必须签全名。
药品处方集
第十五条规定医疗机构应制定“药品处方集”——即为本医疗机构使用的“基本药物”
目的
依据
内容
要求
目的
便于医师处方、药师调剂和药品管理
依据
本机构性质、功能、任务(综合医院、专科医院;单纯门诊、有住院)
临床诊疗指南
药品应用指南《抗菌药物临床应用指导原则》
药品说明书
内容
总论
影响药物作用的因素
药物相互作用
药物的选择与用药注意事项
老年人用药选择与注意事项
婴幼儿用药选择与注意事项
各论:
可按临床各科治疗用药和药理学分类办法编写
每个药品各项目信息论述宜较简练:
通用名称;简要药理作用、适应证;主要规格、用法用量;主要注意事项等
处方集收载的药品应是由最具成本—效益;最具有安全性;当地可获得和通过质量认证的药品组成
处方集内药品可以满足本机构绝大多数患者的医疗诊治需求
附录:
具体内容可根据各医疗机构临床实际情况而定 如收录:
本机构有关临床用药的相关规定
药物临床应用指南(原则)
要求
制定处方集要按药品通用名称
制定处方集应由药事管理委员会负责
应根据本机构制定的遴选标准科学、公开、公平、公正进行药品遴选
应定期进行修订 但不能频繁或随意修改
修订周期两年
可编写成手册医师药师人手一册
处方集与市场药物手册的区别
只收载本机构使用的基本药品
每个药品各项目信息的叙述较简练
各医疗机构之间收载于处方集药品品种有较大不同,而药物手册叙述应全面、详细、收载药品品种尽可能多—全部
基本用药供应目录
第四十一条医疗机构应当有基本用药供应目录
第十六条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。
同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过两种,处方组成类同的复方制剂1-2种。
因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
目的保证医疗机构使用的药品质量制度上抵制商业贿赂
“基本用药供应目录”根据处方集制订
由药事管理专业委员会负责与遴选
注射剂型(含水针剂与粉针剂等及各种剂量规格)和口服剂型(含片剂、胶囊剂等及各种剂量规格,控释片、缓释片等)只准各选择2个品规。
处方组成类同的复方制剂只准选择1-2个品种列入“目录”
注射剂型、口服剂型和复方制剂药品品种可少选不能多选
处方药与非处方药
2000年1月1日,国家《处方药与非处方药》的规定正式施行,从而使非处方药(OTC)进入百姓的日常生活。
由此而产生的一个热门话题是:
大病进医院,小病进药店。
长期以来,我国药品没有实行分类管理制度,除了毒性、麻醉、精神、放射,戒毒类药物外,其他药都可以在药店买到。
由于药品说明书有时并非是针对使用者而是针对医务工作者的,所以对于用药剂量、配伍禁忌、药物不良反应等事项,购药者不是一看就能正确掌握的,因而患者用错剂量、药不对症、发生不良反应的事情时有发生。
推行处方药和非处方药分类管理,就可以减少上述问题。
药品分类管理是根据药品安全有效、使用方便的原则,依其品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同,对药品分别按处方药和非处方药进行管理。
包括建立相应法规、管理制度并实施监督管理。
国家药品监督管理部门将药理作用大、治疗较重病症、容易产生不良反应的各类药品限定为处方药。
处方药是解除病患的临床用药的主体,必须在医务人员指导下,凭执业医师签发的处方,并在医师的监护下购买使用。
非处方药是方便消费者自我保健,用于快速、有效地缓解轻微病症的药品,不需要凭医生处方,可自行判断、购买和使用。
对药品实行分类管理,有利于保障人民群众用药安全有效,有利于医药卫生事业健康发展,有利于逐步与国际上通行的药品管理模式接轨。
1999年,我国卫生部、国家药品监督管理局颁布的《国家非处方药目录》共分上下两篇,上篇收载西药,共23类165个品种;下篇收载中成药160个品种。
非处方药主要包括感冒药、镇痛药、止咳药、助消化药、抗胃酸药、维生素类、驱虫药、滋补药、避孕药、通便药、外用药、护肤药等。
列入非处方药的药物,一般都经过了较长时间的全面考究,具有疗效确切、使用方便、毒副作用小、方便贮存等优点。
有关部门要求非处方药的标签与说明书要十分详尽,文字简明扼要,通俗易懂,便于病人根据自身症作出自我判断,然后按照说明书进行自我治疗。
说明书内容项目有药品名称、主要成分、药理作用、适应症、生产日期、有效期、贮存条件、批准文字等。
处方药与非处方药两者的“效果”是无法比较的。
在临床上,一些有经验的专科医生常得用非处方药来减轻处方药的毒副作用或增进其疗效。
如服用处方药的毒副作用或增进其疗效。
如服用处方药SMZ和先锋毒素时,为了抵消药物副作用,常加用非处方药维生素B6等。
而有些药物却是“双栖药”,即是处方药又是非处方药,只不过使用的范围和治疗的疾病不同罢了。
如布洛芬:
作为处方药时,主要用于治疗类风湿性关节炎、脊柱炎、腱鞘炎等,最大剂量日服2400毫克,可长期服用;
而作为非处方药时,却主要用于治疗头痛、肌肉痛、痛经等症,最大剂量日服1200毫克,只能短期服用。
又如法莫替丁:
作为处方药时,其适应症为胃及十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃粘膜出血,只服每次20毫克,每日2次,疗程为4-6周;
而作为非处方药时,适应症为解除胃酸过多(烧心),每日口服20毫克,24小时内不超过40豪克,连用不超过7天,16岁以下的患者不推荐使用。
再如解热镇痛药阿司匹林:
用于处方药时必须遵照医嘱长期较大剂量应用,治疗风湿、类风湿性关节炎及心血管疾病等;
而用于非处方药蛙,用量及疗程均应给予限制,其适应症只能是退热、镇痛(指头痛、腰痛、牙痛等),用于解热只准在3天内服用,用于止痛只准在5天内服用。
处方药与非处方药的区别
所谓处方药,是指有处方权的医生所开具出来的处方,并由此从医院药房购买的药物。
这种药通常都具有一定的毒性及其他潜在的影响,用药方法和时间都有特殊要求,必须在医生指导下使用。
处方药大多属于以下几种情况:
1.上市的新药,对其活性或副作用还要进一步观察。
2.可产生依赖性的某此药物,例如吗啡类镇痛药及某些催眠安定药物等。
3.药物本身毒性较大,例如抗癌药物等。
4.用于治疗某些疾病所需的特殊药品,如心脑血管疾病的药物,须经医师确诊后开出处方并在医师指导下使用。
5.处方药只准在专业性医药报刊进行广告宣传,不准在大众传播媒介进行广告宣传。
据了解,没医生处方就自行购买的处方药主要有这样几种:
1.抗生素类。
这种药占药店零售额的30%至40%。
抗生素是消炎的,不少抗生素有毒副作用,一定要在医生的指导下使用。
比如,红毒素消炎效果很好,但过量服用,对肝功能有损害。
因此,医院的大夫在开处方时,最多开一周的量。
但许多老百姓不了解这个,长期服用,对身体造成损害。
再比如,阿莫西林,对一些人来说,容易产生过敏性休克。
2.降压药。
治疗高血压的药都是处方药,高血压患者震需要经常就医,则医生根据患者的自身情况确定用药和剂量,如果随意买药吃或吃吃停停,很容易造成血压不稳,形成脑中风。
3.激素类药物。
内服的如可的松、氰化可的松、泼尼松,吃多了,会造成血压高、肥胖、骨质疏松、哮喘等。
外用的氟轻松等,一天只能用一次,用多了或长期使用会造成色素沉着等。
4.降糖药。
降糖药也是要在医生指导下服用的。
所谓非处方药,是指患者自己根据药品说明书,自选、自购、自用的药物,这类药
1.毒副作用较少、较轻,耐用毒副用用也容易察觉;
2.不会引起耐药性、成瘾性;
3.与其他药物相互作用也小;
4.在临床上使用多年,疗效肯定。
非处方药主要用于病情较轻、稳定、诊断明确的疾病。
非处方药是随着社会发展,人民文化水平的提高而诞生的,所以要遵循见病吃药、对症吃药、明白吃药、依法(用法、用量)吃药。
西方发达国家对药物实行处方药和非处方药已经20多年,且制度已经非常完善。
仅美国非处方药就高达3.5万余种,出现疾病用非处方药治疗的人数比找医生治疗多4倍,而且高达92%的病人对非处方药疗效满意。
大病到医院找医生,小病到药店购药治疗,体现出极大的优越性。
但我国目前刚实行处方药和非处方药制度,加之大众对这方面知识了解不够,抗生素、安眠药等许多绝对属于处方药使用的药物,在我国药店可随意买到,这在众多需要国际接轨方面是极大的缺陷。
目前,在实行处方药和非处方药分类管理制度的国家,公开发售的非处方药绝大多数是从原有的处方药转变而来的。
从严格意义上讲,某种药物被批准为非处方药,只是获得了非处方药的身份,经法规许可放宽其出售和使用的自由度,并不是说这种药品只能作为非处方药使用,也不代表这种药物在任何情况下都无需医师处方便可自由使用。
如果上述非处方药服用超过7天,病情并未得到缓解,应及时就知以免延误病情。
由于药品是特殊的商品,使用得当可治疗疾病,促进健康;使用不当则会延误病情,危害健康。
在推行非处方药的过程中,药量对维护人民健康和用药安全有效,提高全民健康素质,有着重要和直接责任。
在新的社会环境中药师只有不断的努力学习,掌握多方医药知识,提高自身素质,才能保证人民用药安全有效,经济合理。
可见,处方药与非处方药,只是职责不同,并无疗效“好”与“差”的区别。
处方用药的有关规定
为规范处方管理,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规,《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过,自2007年5月1日起开始施行。
处方管理的一般规定
第五条 处方标准由卫生部统一规定,处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门(以下简称省级卫生行政部门)统一制定,处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
第六条 处方书写应当符合下列规则:
(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
(二)每张处方限于一名患者的用药。
(三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;
医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;
书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
(六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。
(七)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。
(八)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。
(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。
(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。
第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位:
重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;
容量以升(L)、毫升(ml)为单位;
国际单位(IU)、单位(U);
中药饮片以克(g)为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;
溶液剂以支、瓶为单位;
软膏及乳膏剂以支、盒为单位;
注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;
中药饮片以剂为单位。
处方权的获得
第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
第九条 经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动,可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
第十条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方。
第十一条 医疗机构应当按照有关规定,对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。
执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权,药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后,方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后,方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
第十二条 试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
第十三条 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
处方用药原则
处方的开具
第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务,制定药品处方集。
第十六条 医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。
同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1~2种。
因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
第十七条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
处方为何要求使用通用名?
其目的在于:
1.保证医疗质量;
2.保证病历资料质量、方便会诊转诊;
3.有利于合理用药、保护患者用药权益;
4.有利于医疗机构和医务人员的自律;
5.有利于抵制商业贿赂和药品价格虚高。
药品通用名称界定
经药品监督管理部门批准并公布
开具处方可使用的名称包括:
药品通用名称;
新活性化合物专利药品名称;
只准首创(原研开发)企业使用专利药品名称并应在中国申请有专利保护。
第十八条 处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。
第十九条 处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。
医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件:
(一)二级以上医院开具的诊断证明;
(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;
(三)为患者代办人员身份证明文件。
第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
第二十三条 为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。
第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由。
第二十四条 为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量。
第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量。
第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量,仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于医疗机构内使用。
第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次。
第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方,其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药品时,应当核对打印的纸质处方,无误后发给药品,并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
处方的调剂
第二十九条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
第三十条 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。
药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。
第三十二条 药师应当凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂。
第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品:
认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量,包装;向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。
第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:
(一)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
(二)处方用药与临床诊断的相符性;
(三)剂量、用法的正确性;
(四)选用剂型与给药途径的合理性;
(五)是否有重复给药现象;
(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;
(七)其它用药不适宜情况。
第三十六条 药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。
第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”:
查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
第三十八条 药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。
第三十九条 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月日逐日编制顺序号。
第四十条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方,不得调剂。
第四十一条 医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
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