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企业编码
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
全国职业健康状况调查
(用人单位调查表)
填报单位名称(盖章):
单位负责人:
联系电话:
联系人:
联系电话:
填表日期:
全国职业健康状况调查技术
指导组制
二○一一年
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
附表2用人单位基本情况调查表
填报单位名称
法人单位名称
法定代表人
(单位负责人)
联系电话
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系电话
职业卫生管理机构
有□无□
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数(人)
总数:
女:
2010年流动人数:
生产工人数(人)
总数:
女:
2010年流动人数:
接触职业病危害因素
人数(人)
总数:
女:
2010年流动人数:
职业病危害作业场所数(个)
职业病危害因素类别(种)
职业病危害因素点数(个)
填表人:
联系电话:
填表日期:
年月日
审核人:
审核日期:
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-1主要职业病危害因素调查表
序号
作业场所(工作地点)名称
职业病危害因素名称(代码)
职业病危害因素来源
接触危害因素人次数
总人次数
女劳动者人次数
填表人:
联系电话:
填表日期:
年月日
审核人:
审核日期:
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-2用人单位职业健康检查情况调查表
1.本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查?
有健康检查的在相应的年份打“√”(可多选。
如果选“(4)”,则不需填写表2-2)。
(1)2008年进行了健康体检□
(2)2009年进行了健康体检□
(3)2010年进行了健康体检□(4)3年均未进行健康体检□
2.是否为职业健康检查?
(1)是□
(2)否□(3)既有职业健康检查又有一般健康检查
如果否,请填写如下内容:
2008年健康体检总人数人,男人,女人。
2009年健康体检总人数人,男人,女人。
2010年健康体检总人数人,男人,女人。
如果是,请继续填写表2-2内容。
3.近3年职业健康检查情况
2008年
2009年
2010年
职业病危害因素类
别
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
上岗前体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称:
体检机构名称:
体检机构名称:
在岗期间体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称:
体检机构名称:
体检机构名称:
离岗前体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称:
体检机构名称:
体检机构名称:
填表人:
联系电话:
填表日期:
年月日
审核人:
审核日期:
年月
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
已订立劳动合同人数
未签订劳动合同人数
劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容
是□否□
按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数
劳动合同终止或解除后是否进行备案登记
是否签订了集体合同
备注
是□否□
是□否□
是否参加工伤保险
是□否□
工伤保险应参保人数
工伤保险实际参保人数
填表人:
联系电话:
填表日期:
年月日
审核人:
审核日期:
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-4职业卫生管理现状调查表
年度
调查项目
调查内容
是
否
调查项目
调查内容
是
否
责任制
制定专门职业卫生责任制
操作规程
操作规程中含有职业卫生内容
前期预防
存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价:
全部评价□部分评价□未评价□
应急救援预案
制定职业病危害事故应急救援预案
建设项目进行职业病危害控制效果评价:
全部评价□部分评价□未评价□
职业卫生管理
制定职业健康检查制度,并实施
管理机构
设置或者指定有职业卫生管理部门
建立职业病危害因素检测与评价管理制度,并实施
进行作业场所职业病危害因素检测点数个
合格率%
配备专职或者兼职的职业卫生管理人员
建立职业病危害防护措施管理制度
车间及班组配备兼职职业卫生管理人员
制定个人防护用品发放和使用制度
教育和培训
制定职业卫生教育和培训计划
存在或产生职业病危害因素的岗位,设置警示标识
按计划实施?
全部实施□部分实施□未实施□
如果实施,上一年度职业卫生培训率%
在各种安全教育和培训中,含有职业卫生内容并实施
劳动合同中有职业病危害告知内容
注:
请在“是否”所对应的栏内划“√”。
填表人:
联系电话:
填表日期:
年月日
审核人:
审核日期:
年月
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