合众附加睿智意外伤害保险.docx
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合众附加睿智意外伤害保险.docx
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合众附加睿智意外伤害保险
合众附加睿智意外伤害保险条款
阅读指引
本阅读指引有助于您理解条款,对本合同内容的解释以条款为准。
☞您拥有的重要权益
v您有退保的权利..............................................................1.5
v本合同提供的保障在保险责任条款中列明........................................2.3
☞您应当特别注意的事项
v退保会给您造成一定的损失,请您慎重决策......................................1.5
v在某些情况下,我们不承担保险责任............................................2.4
v保险事故发生后请您及时通知我们..............................................3.2
v当您决定不续保本附加合同时,请您在本附加合同届满前30日前向我们提出不续保申请..........................................................................4.2
v您有如实告知的义务..........................................................5.1
v我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意......................6
☞条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。
☞条款目录
1.您与我们的合同
1.1投保范围
1.2合同构成
1.3合同成立与生效
1.4合同内容变更
1.5您解除合同的手续及风险
2.我们提供的保障
2.1保险金额
2.2保险期间
2.3保险责任
2.4保险责任的免除
2.5保险责任的终止
3.如何申请领取保险金
3.1保险金受益人
3.2保险事故通知
3.3保险金申请
3.4保险金的给付
3.5诉讼时效
4.风险保险费和职业变更
4.1风险保险费
4.2续保
4.3宽限期
4.4职业或工种变更
5.其他事项
5.1明确说明与如实告知
5.2本公司合同解除权的限制
5.3事故鉴定
6.释义
6.1周岁
6.2有效身份证件
6.3意外伤害
6.4本公司认可的医疗机构
6.5毒品
6.6酒后驾驶
6.7无合法有效驾驶证驾驶
6.8无有效行驶证
6.9潜水
6.10攀岩
6.11探险活动
6.12武术比赛
6.13非处方药
6.14遗传性疾病
6.15先天性畸形、变形或染色体异常
合众附加睿智意外伤害保险条款
在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指合众人寿保险股份有限公司。
❶
您与我们的合同
1.1
投保范围
凡年满18周岁(见释义6.1),具有完全民事行为能力且在本保险合同订立时对被保险人具有保险利益的人,均可以作为投保人。
凡年满18周岁至64周岁,符合本公司承保条件的人,均可作为被保险人。
1.2
合同构成
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”),需由合众睿智人生终身寿险(万能型)主保险合同(以下简称“主合同”)投保人提出申请,经我们同意而订立。
主合同所附条款、投保书及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议,凡与本附加合同相关者,都是本附加合同的构成部分。
若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。
1.3
合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保,本附加合同成立,合同成立日期在保险单上载明。
自本附加合同成立、我们收取首期风险保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效,合同生效日期在保险单上载明。
保险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。
保单年度以该日期计算。
如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日作为对应日。
如您在主合同有效期内申请投保本附加合同,经我们审核同意后会在保险单上批注或附贴批单。
在主合同下一个保单周年日零时,如您的个人账户价值足以支付我们约定的风险保险费,本附加合同生效。
1.4
合同内容变更
在本附加合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本附加合同的有关内容。
变更本附加合同的,应当由我们在受理您的申请后在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。
1.5
您解除合同的手续及风险
如您申请解除本附加合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)您的有效身份证件(见释义6.2)。
自我们收到解除合同申请书时起,本附加合同终止。
在主合同结算日和结算利率公布日期间我们不受理解除本附加合同的申请。
您解除合同会遭受一定损失。
❷
我们提供的保障
2.1
保险金额
本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。
2.2
保险期间
本附加合同的保险期间为一年,自保险单上记载的保险合同生效日零时起至约定的终止日二十四时止。
2.3
保险责任
在本附加合同保险期间内,我们承担如下保险责任:
意外伤残保险金
被保险人因遭受意外伤害(见释义6.3)事故,并自事故发生之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者,我们将按表中所列给付比例乘以本附加合同的保险金额给付意外伤残保险金。
如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上者,我们给付各该项意外伤残保险金之和。
但不同伤残项目属于同一手或同一足时,仅给付一项意外伤残保险金;若伤残项目所属伤残等级不同时,给付较严重项目的意外伤残保险金。
该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列的伤残视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。
在本附加合同保险期间内,我们对上述意外伤残保险金的累计给付金额以本附加合同的保险金额为限。
当累计给付金额达到本附加合同的保险金额时,本附加合同终止。
意外伤害医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故并在本公司认可的医疗机构(见释义6.4)进行治疗,我们就该事故发生之日起180天内被保险人实际支出的超过人民币100元的医疗费用,按照超过部分医疗费用的90%给付意外伤害医疗保险金。
被保险人实际支出的医疗费用须符合当地正在执行的社会基本医疗保险或公费医疗规定。
若被保险人可从其他途径(包括社会基本医疗保险机构、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,我们将从应付的意外伤害医疗保险金中扣除相应数额。
对于当地正在执行的社会医疗保险(或公费医疗)管理部门规定的自费药品(当地基本医疗保险药品目录中费用需由个人部分或全部负担的药品)费用及自费诊疗项目(当地基本医疗保险诊疗项目目录中费用需由个人部分或全部负担的项目)费用,我们不承担给付保险金责任。
在本附加合同保险期间内,我们对上述意外伤害医疗保险金的累计给付金额以本附加合同的保险金额的10%为限。
2.4
保险责任的免除
被保险人因以下情形之一造成伤残或发生医疗费用的,我们不承担保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品(见释义6.5);
(4)被保险人酒后驾驶(见释义6.6),无合法有效驾驶证驾驶(见释义6.7)或驾驶无有效行驶证(见释义6.8)的机动车;
(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(6)核爆炸、核辐射或核污染;
(7)被保险人从事潜水(见释义6.9)、跳伞、滑雪、攀岩(见释义6.10)、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动(见释义6.11)、摔跤、武术比赛(见释义6.12)、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(8)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的伤害;
(9)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见释义6.13)不在此限;
(10)被保险人怀孕、流产、节育、分娩(含剖宫产)、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症;
(11)牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品;
(12)美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗;
(13)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);
(14)遗传性疾病(见释义6.14),先天性畸形、变形或染色体异常(见释义6.15)。
发生上述第
(1)—(10)项情形导致被保险人伤残的,我们不承担给付意外伤残保险金的责任。
发生上述第
(1)—(14)项情形导致被保险人发生医疗费用的,我们不承担给付意外伤害医疗保险金的责任。
2.5
保险责任的终止
以下任何一种情况发生时,本附加合同及其保险责任自动终止:
(1)在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同;
(2)本附加合同其他条款所列保险责任终止或本附加合同终止的情形;
(3)主合同效力终止。
❸
如何申请领取保险金
3.1
保险金受益人
意外伤残保险金受益人
除另有约定外,本附加合同意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
意外伤害医疗保险金受益人
除另有约定外,本附加合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。
3.2
保险事故通知
您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3
保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
意外伤残保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
意外伤害医疗保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)本公司认可的医疗机构出具的诊断证明书(包括:
完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告);
(4)医疗费用收据正本、医疗费用清单及处方;
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4
保险金的给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5
诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效为2年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
❹
风险保险费和职业变更
4.1
风险保险费
我们为履行本附加合同约定的保险责任需收取相应的风险保险费。
我们将于本附加合同生效日以及每月结算日零时从您的个人账户中按实际天数扣除当月的风险保险费。
风险保险费的金额根据被保险人的职业和保险金额确定。
每日的风险保险费为年风险保险费的三百六十五分之一。
4.2
续保
如果主险合同有效且您在本附加合同届满前30日前未提出不续保申请,我们视为您申请续保本附加合同。
经我们审核同意后,则本附加合同延续有效一年。
续保保险费以续保时被保险人的职业为基础,按当时我们核定的费率重新计算。
如果我们不接受续保或须附加条件续保,我们会在本附加合同保险期间届满前以书面形式通知您。
主合同效力终止后,我们将不再接受续保。
4.3
宽限期
在本附加合同有效期内,在每月结算日零时主合同个人账户价值足以支付主合同保单管理费以及主合同和本附加合同风险保险费的,本附加合同有效。
个人账户价值不足以支付主合同保单管理费以及主合同和本附加合同风险保险费的,自该结算日当日起60日为宽限期。
宽限期内发生保险事故的,我们仍承担保险责任,并在给付保险金时,从中扣取欠交的主合同保单管理费以及主合同和本附加合同的风险保险费。
投保人在宽限期内支付保险费的,我们于收取保险费的同时扣取欠交的主合同保单管理费以及主合同和本附加合同的风险保险费。
4.4
职业或工种变更
被保险人变更其职业或工种时,您或被保险人应于10天内以书面形式通知我们,我们从下一结算日起按适合的风险保险费率扣除风险保险费。
但被保险人所变更的职业或者工种依照我们的职业分类标准在拒保范围内的,我们自接到通知之日起有权解除本附加合同。
被保险人所变更的职业或工种,依照我们的职业分类标准其危险程度增加而您或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的,我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金,但被保险人所变更的职业或者工种在我们拒保范围内的,我们不承担给付保险金责任。
❺
其它事项
5.1
明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高风险保险费率的,本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还风险保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还风险保险费至主合同个人账户。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
5.2
本公司合同解除权的限制
前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
自本附加合同成立之日起超过2年的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
5.3
事故鉴定
如果您申请保险金的给付,我们有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查或到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定。
释义
6.1
周岁
周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
6.2
有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:
居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
6.3
意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
6.4
本公司认可的医疗机构
指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。
本公司指定的医院名单会在投保时展示给投保人,并随保单附送一份。
如因病情紧急,未能在指定医院就医,务必在3日内转入指定医院。
6.5
毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6.6
酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.7
无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
6.8
无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
6.9
潜水
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6.10
攀岩
指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
6.11
探险活动
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。
包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
6.12
武术比赛
指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
6.13
非处方药
指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
6.14
遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
6.15
先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
合众人寿保险股份有限公司
残疾程度与给付比例表
等级
项目
残疾程度
给付比例
第
一
级
一
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
100%
第
二
级
九
十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6)
75%
第
三
级
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9)
50%
第
四
级
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第
五
级
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
20%
第
六
级
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第
七
级
三三
三四
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸
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- 附加 睿智 意外 伤害 保险