血液+护理+院感.docx
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血液+护理+院感
血液净化管理与持续改进
一、有血液透析室的医院,其设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求,满足医院功能任务要求。
(一)血液透析室设置符合规范。
1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
4.对于职能部门对血液透析室的监督管理有改进措施。
15
1.未经核准扣10分
2.一项未按要求设置扣2分,
3.未按要求管理扣5分
4.未执行扣5分
(二)医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
1.至少有2名执业医师,其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。
20台血液透析机以上,每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师;血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士;血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师,该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识,熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术;4.上述岗位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历(例如,有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历)。
6.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
7.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施。
8.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价。
30
1.一项不符合要求扣2分,
2.一项不符合要求扣2分,
3.不符合要求扣5分
4.无明确职责扣5分
5.一人无培训经历扣3分,
6.无管理措施扣5分
7.资料不完整扣2分,无整改措施扣5分
8.未执行扣5分
(三)分区布局、设施设备符合相关规定。
1.分区布局:
(1)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。
(2)具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的,还应设置复用间2.房屋、设施:
(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口,透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
(3)透析治疗区内设臵护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
(4)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3.设备:
(1)基本设备:
至少配备10台血液透析机;配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵,必要的职业防护物品;开展透析器复用的,应当配备相应的设备。
(2)急救设备:
心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
(3)信息化设备:
至少具备1台能够上网的电脑。
4.保障上述规定落实的措施,对问题和缺陷及时反馈,有改进。
5.持续改进有成效,布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
25
1.一项不符合要求扣2分,
2.一项不符合要求扣2分,
2.
3.一项不符合要求扣2分,
4.无措施扣3分,无改进扣3分
5.不符合要求扣5分
(四)落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号),启动了腹膜透析试点工作。
(可选,试点医院必选)
1.有腹膜透析试点工作领导小组,根据本院实际情况,制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。
2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度,完善工作机制。
3.对患者严格履行告知责任,签署知情同意文件,并为患者提供相关的健康教育。
4.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。
5.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。
6.有执行记录文件。
30
1.未设领导小组扣5分,无工作目标和实施方案扣5分,落实不到位扣5分
2.无相关制度扣5分
3.无告知扣3分,无知情同意文件扣5分,无健康教育扣5分
4.无制度扣5分,无规范扣5分
5.缺一项扣5分
6.无记录扣3分,记录不完善扣1分
二、有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
(一)有质量管理制度与岗位职责。
1.有质量管理制度和岗位职责,按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2.有岗位职责,相关人员知晓其履职要求。
3.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
4.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。
5.通过信息系统加强血液透析质量监测,追踪和分析相关数据,促进质量持续改进。
25
1.制度、职责、流程缺一项扣2分
2.随机抽查,回答不熟练扣2分
3.无检查扣5分,无记录扣3分,
记录不完善扣1分
4.未执行扣2分,无控制措施扣5分
5.无此信息系统扣3分
(二)有血液透析患者登记及病历管理制度。
1.有血液透析患者接诊、登记相关制度,实施患者实名制管理。
2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3.病历书写规范,有培训与教育。
4.对制度落实情况有监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施。
20
1.无相关制度扣10分,未实施实名制扣5分
2.病历内容缺一项扣2分,
3.病历书写不规范扣5分,
无培训与教育记录扣5分
4.无检查扣5分,无记录扣3分,
无改进措施扣5分
(三)有设备的操作规范与设备维护制度。
1.有设备的操作规范,使用者经过培训。
2.建立透析设备档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。
3.设备使用与维护有记录。
4.对制度落实情况进行监督检查并记录,对存在的问题与缺陷有改进措施。
20
1.无操作规范扣5分,
无培训记录或证明扣2分
2.未设档案扣5分,
档案不完善扣2分
3.无记录扣3分,记录不完善扣2分
4.无记录扣3分,无改进措施扣5分
(四)有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
1.有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案。
2.有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程。
3.对上述内容有培训,相关人员均能熟练掌握。
4.对应急预案与处理流程有演练(至少每年一次),有讨论与评价记录。
5.有完整的意外情况及并发症登记,定期总结分析,有改进措施
6.按规定实施不良事件无责报告。
对措施落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
30
1.无此预案扣5分
2.无此流程扣5分
3.无培训及记录扣5分,
随机抽查,回答不熟练扣2分
4.未执行扣5分,缺一次扣2分
5.登记不完整扣2分,
无改进措施扣5分
6.未执行扣5分,无改进措施扣5分
三、执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
(一)执行医院感染管理的相关制度与流程。
1.有医院感染管理的相关制度。
2.有传染病患者隔离制度与具体措施。
3.有医院感染紧急情况的处理预案,并能定期演练。
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施。
5.建立医院感染控制监测制度,收集感染控制指标,开展环境卫生学监测和感染病例监测。
20
1.无扣5分
2.无扣5分
3.无预案扣5分,未定期演练扣5分
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣5分
5.无制度扣5分,未执行扣5分
(二)患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
1.有接诊制度,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查1次
2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明,签署血液透析知情同意书。
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施。
20
1.无接诊制度扣5分,未按规定执行扣5分,
2.未设专机扣5分
3.无知情同意书扣5分
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣5分
(三)医疗废物管理符合有关规定。
1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。
3.废液排入污水处理系统。
4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,有记录。
5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施。
25
1.未执行扣5分
2.无登记扣2分
3.违反规定扣3分
4.无冲洗、消毒扣5分,,无记录扣5分
5.资料不完整扣2分,无整改措施扣2分
四、血液透析机与水处理设备符合要求。
(一)血液透析机符合国家要求。
1.血液透析室设置4个以上透析单元,血液透析机符合国家要求。
2.有设备档案与记录,每一台透析机都建立档案,档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录等。
3.在用的透析机运转正常,超滤准确、监测系统和报警系统工作正常,有定期校验记录。
4.有操作运行和维修记录。
5.科室对存在问题与缺陷有改进措施。
6.对职能部门追踪与成效评价的资料保存完整,并有整改措施。
30
1.不按要求设置扣5分,
2.无档案扣5分,记录不完整扣3分
3.不能正常运转扣5分,定期校验记录不完整扣3分
4.无记录扣5分,记录不完善扣3分
5.无改进措施扣5分
6.资料不完整扣2分,无整改措施扣5分
(二)在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
1.水处理设备符合国标要求。
2.有设备档案与记录,至少包括水处理设备的出厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录
3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置,防止二次污染的措施
4.有操作运行和维修记录。
5.科室对存在问题与缺陷有改进措施。
6.对职能部门追踪与成效评价的资料保存完整,并有整改措施。
7.各项工作记录完整。
30
1.不符合要求扣5分
2.无设备档案与记录扣5分,档案与记录不完善扣2分
3.无此措施扣5分
4.无此记录扣5分,
记录不完善扣3分
5.无改进措施扣5分
6.资料不完整扣3分,无整改措施扣5分
7.记录不完整扣3分
(三)各种透析器材管理符合要求。
1.各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件的库房内。
2.有提取使用流程与登记制度。
3.使用前认真检查,无过期、破损现象。
4.记录相关的不良反应,并有应对处理流程。
5.科室对存在问题与缺陷有改进措施。
20
1.不符合标准扣10分,库房不符合条件扣10分
2.无流程或制度扣5分
3.有过期、破损现象扣1分
4.无此流程扣5分,
记录不完整扣3分
5.无改进措施扣5分
五、透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
(一)有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录。
1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
2.有完整的水质量监测记录。
(1)透析用水符合相关规范。
参照美国医疗器械协会(AAMI)对血液透析用水的要求管理。
(2)透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测(前处理系统)。
(3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
3.科室有监督检查,对发现的问题有改进措施。
10
1.无此流程扣5分
2.无监测记录扣5分,
记录不完整扣2分
3.无改进措施扣5分
(二)透析液配制符合要求。
1.透析液和透析粉符合国标。
2.透析液配制有操作常规。
3.科室按照制度和流程落实监督检查并记录。
4.对职能部门追踪与成效评价的资料保存完整,并有整改措施。
15
1.不符合标准扣10分
2.无操作常规扣5分
3.无记录扣5分
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣5分
六、执行《血液透析器复用操作规范》。
(一)医院对透析器复用有管理制度和流程,患者知情同意有明确的规定。
1.有对透析器复用有明确的管理制度和流程。
2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。
3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。
(1)复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害,可选择是否复用并签署知情同意书。
(2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。
对可能通过血液传播的传染病患者不能复用
4.所有复用记录都应符合医学记录的要求,需注明记录日期及时间并签名。
5.复用登记记录完整,复用案例与透析器可追溯。
6.科室有监督检查,对发现的问题有改进措施。
7.对医院感染管理与职能部门关于问题与缺陷的追踪有改进措施。
30
1.无此制度和流程扣5分
2.违规则扣10分
3.无此规定扣5分,一项不符合要求扣3分
4.不符合要求扣5分
5.记录不完整扣3分
6.无督查扣5分,无改进措施扣3分
7.无改进措施扣5分
(二)对从事血液透析器复用的人员资质有规定。
1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。
复用人员经过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环节及意义,能够按照每个流程进行操作,并符合复用技术资格要求。
2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用
3.有血液透析器复用操作流程,有设备检测记录。
(1)复用设备合理设计,并经测试能够完成预定的任务。
(2)血液透析器复用只能用于同一患者,标签必须能够确认使用该血液透析器的患者,复用及透析后字迹应不受影响,血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。
(1)采用半自动复用流程,低通量血液透析器复用次数应不超过5次,高通量血液透析器复用次数不超过10次。
(2)采用自动复用流程,低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。
6.科室有监督检查,对发现的问题有改进措施。
7.对医院感染管理与职能部门关于问题与缺陷的追踪有持续改进。
30
1.复用人员不符合要求扣5分
2.不符合规定扣3分
3.无此流程扣5分,
无设备检测记录扣3分
4.不符合规定扣5分
5.无登记记录扣3分,
无处理流程扣3分
6.无改进措施扣5分
7.无持续改进扣5分
七、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
(一)有科室质量与安全管理小组,负责科室质量与安全管理。
1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组,负责医疗质量和安全管理,有工作计划与工作记录。
2.有保证医疗服务质量的相关文件(各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)。
3.科室质量管理小组定期活动,每季至少一次。
4.质量管理资料完整,体现持续改进有事实。
15
1.无质量管理小组扣5分,无工作计划与工作记录扣3分
2.相关文件缺一项扣2分
3.缺一次扣3分
4.资料不完整扣2分,无改进扣3分,
(二)建立与完善运行中的数据库,做到实时记录,有质量与安全管理指标。
1.血液透析室有运行数据收集的流程。
2.有质量管理方面基础数据:
(1)血液透析机台数/专职医师/专职护士。
(2)年度血液透析(简称“血透”)总例数。
(3)年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。
(4)年度维持血透患者透析1年内死亡率。
(5)年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。
(6)年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。
(8)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
(9)年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
(10)年度血管通路类别:
动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
(11)年度血压控制(透析间期血压90/60~150/90mmHg)例数
(12)年度平均每名患者透析时间例数。
(13)年度患者主观舒适度评价。
(14)年度腹膜透析例次。
3.定期对质量管理指标进行分析评价,对存在问题有改进措施。
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施。
20
1.无此流程扣5分
2.基础数据缺一项扣3分
3.无分析评价扣3分,无改进措施扣3分
4.资料不完整扣3分,无整改措施扣5分
八、行政管理。
(一)环境卫生
1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。
2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等,物品有序,标识清楚。
3.无私放自行车、摩托车等。
10
1.一项不达标扣1分
2.发现一辆扣1分
(二)根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划
1.有中长期发展规划,人才梯队建设技术发展。
2.工作计划(年初有计划,半年有小结,年终有总结)、质量控制计划、目标。
3.有科室工作计划。
10
1.一项不完善扣1分
2.无计划扣1分,计划未落实扣1分
3.科室工作手册不健全,无落实扣1分
(三)劳动纪律
1.没有无故不参加院内各种会议
2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。
3.值班期间无脱岗、打牌等。
4.衣帽整齐、佩戴胸卡。
5
1.发现一人次扣1分
(四)医德医风
1.服务态度好。
2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为。
5
1.投诉核实或检查发现一次扣1分
(五)贯彻医院会议精神
1.科主任有完整的会议记录。
2.有会议传达学习记录。
10
1.科主任无会议记录扣1分
2.没有科室传达学习记录扣1分
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