新版医师变更表.docx
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新版医师变更表.docx
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新版医师变更表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.表格打印或手工填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
年月日
拟执业机构
意见
意见:
负责人(签名):
(拟执业机构印章)
年月日
与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业
类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登
记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业
类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登
记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意见:
负责人(签名):
(拟执业机构印章)
年月日
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
4.多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
拟执业机构
意见
意见:
负责人(签名):
(拟执业机构印章)
年月日
5.备注
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照
片
民族
出生年月
身份证号码
电话号码及邮政编码
原医师执业证书编码
执业地点
级别
执业医师()
执业助理医师()
执业类别
临床()口腔()中医()公共卫生()
执业范围
申请人签名
执业单位
审查意见
盖章
年月日
设区的市级卫生计生行政部门初审意见
盖章
年月日
省级卫生计生行政部门
审核意见
盖章
年月日
注:
选择项目打√
医师注销注册申请表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人:
公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人:
公章
年月日
卫生计生行政
部门意见
经办人:
公章
年月日
备注
姓名
性别
出生年月
白底二寸照片
盖单位骑缝章
身份证号码
毕业学校
专业
拟注册机构
执业类别
执业级别
拟执业范围
培训原因
□中止执业活动二年以上;
□取得资格后二年内未注册;
□重新注册;
□变更执业范围。
培训时间
年月日至年月日
培训内容
结果及评价
意见:
培训科室科主任签字:
培训机构负责人签字:
培训单位公章
(三级甲等综合(专科)医院)年月日
备注
注:
1.“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。
2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。
3.培训单位必须为三级甲等综合(专科)医院,盖单位部门章无效。
执业(助理)医师培训合格证明
执业(助理)医师聘用证书
姓名根据《中华人民共和国执业医师
性别法》规定,兹聘用该同志为
出生年月医师。
聘期自
医师资格级别年月日至年月日
医师执业类别法定代表人:
医师聘用科目(或负责人)
专业技术职务(单位印章)
编号年月日
附件4
军队医师变更执业注册申请审核表
姓 名
性别
民族
二寸近期
免冠彩色正面半身照片
入伍(工
作)时间
学历
学位
出生日期
年 月 日
籍贯
居民身份
证号码
军人有效
证件号码
专业技
术职务
任职时间
人员类别
(打√)
现役军官()文职干部()士官()职员( )
离退休人员()文职人员( )聘用地方其他人员()
变更事项(打√)
执业地点( )执业类别( )执业范围( )
变更理由
原执业
机构名称
拟执业
机构名称
医师资格证书编码
原执业
机构意见
原执业类别:
原从事科目:
(单位公章)
负责人签名:
年 月 日
原审批发证机关意见
原批准类别:
原批准科目:
(盖章)
负责人签名:
年 月 日
拟执业机构意见
申请类别:
拟从事科目:
(盖章)
负责人签名:
年 月 日
执业机构上级卫生部门意见
审核类别:
拟从事科目:
(盖章)
负责人签名:
年 月 日
军区级单位或地方卫生部门
审批类别:
审批科目:
(盖章)
负责人签名:
年 月 日
备注
执业医师注册健康体检表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:
1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章:
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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