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6.
其他:
三、组织病理学
(一)大体病理
绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,双侧肾癌(异时或同时)仅占散发性肾癌的2%~4%。
(二)分类
目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准(表2)。
1.常见肾细胞癌病理类型特征
(1)透明细胞癌
(2)乳头状肾细胞癌
(3)嫌色细胞癌
(4)低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤
(5)集合管癌和肾髓质癌
少见肾细胞癌病理类型特征
(1)MiT家族转位癌
(2)获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌
(3)透明细胞乳头状肾细胞癌
(4)遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌
(5)琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌
(6)管状囊性癌
(7)黏液小管样梭形细胞癌
(8)肾细胞癌,未分类
(三)分级
病理分级是一个重要的预后相关因素,只适用于透明细胞癌和乳头状肾细胞癌。
(四)分期
肾癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会(AJCC)制定的TNM分期系统,目前应用的是2017年更新的第8版(表4、表5)。
四、诊断
(一)临床表现
肾癌患者的临床表现复杂、多变,这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的,有些可能是由于肾癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。
由于健康体检越来越普及,来医院就诊的多数肾癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。
在临床中,早期肾癌往往缺乏临床表现。
当经典的肾癌三联征:
血尿、腰痛和腹部包块都出现时,约60%的患者至少已达T3期;
当出现左侧精索静脉曲张时,提示可能合并左肾静脉瘤栓。
因此早期诊断RCC具有重要意义。
副瘤综合征:
临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起,而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变,并出现相应的临床表现,被称为副瘤综合征。
肾癌患者副瘤综合征发生率约30%,表现为高血压、红细胞沉降肾癌患者副瘤综合征发生率约30%,表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。
出现副瘤综合征的患者预后更差。
转移性灶引起的症状:
部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊,如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。
体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等,后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。
表现为首发症状就诊,如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。
(二)实验室检查
肾癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施,主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能(血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率)、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。
如需进行有创检查或手术治疗,则应进行必要的凝血功能检测。
以上项目的检查结果在肾癌患者中通常会表现为血尿、红细胞增多及低血红蛋白、红细胞沉降率增快、高血糖、高血钙、肾功能异常及肝功能异常等。
(三)影像学检查
⒈
胸部X线检查
肾癌患者应常规行胸部正侧位X线片,对胸部X线片有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的患者,需做胸部CT。
⒉超声检查
腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。
肾超声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性,适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜行增强CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。
(1)肾癌原发灶的诊断
1)灰阶与多普勒超声
2)超声造影
(2)肾癌术前分期
(3)肾癌术中诊断
⒊
CT检查
腹部CT检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。
完整CT检查应包括平扫和增强扫描。
CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断,具有较高的诊断敏感度和特异度,因此经CT检查明确诊断而且拟行手术的患者无需术前穿刺证实。
⒋
MRI检查
腹部MRI检查是肾癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法,可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。
⒌
PET
2017年CSCO肾癌诊疗指南中提出PET或PET-CT可用于肾癌患者明确有无远处转移病灶,或需对全身治疗进行疗效评价的患者。
核素骨显像
用于探查是否有骨转移以及转移灶的治疗随访。
7.
肾动态显像
核素肾动态显像能准确评价肾癌患者术前双肾和分肾功能,有助于指导手术方案的决策。
8.肾肿瘤穿刺活检
经皮肾穿刺活检包括空芯针活检和细针穿刺(FNA),能为影像学不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。
五、晚期/转移性肾癌的预后评估
晚期肾癌的预后风险模型有助于患者危险分层和治疗选择,目前常用的包括纪念SloanKettering癌症中心(MSKCC)标准和国际转移性肾细胞癌数据库联盟(IMDC)标准(表7)。
六、治疗
(一)手术治疗
对于局限性和局部进展性肾癌患者而言,外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。
对于晚期肾癌患者,应以内科治疗为主,根据患者自身情况,可考虑同时采取减瘤性质的肾切除术,同时鼓励的转移病灶也可在充分评估后采取手术切除。
⒈根治性肾切除术
(1)根治性肾切除术适应证:
①局限性肾癌,无明确转移者;
②肾静脉、下腔静脉瘤栓形成,无远处转移者;
③肿瘤侵犯相邻器官,无远处转移,术前估计肿瘤可彻底切除者。
(2)根治性肾切除术的禁忌证:
①晚期肾癌,全身广泛转移者;
②肿瘤侵犯相邻器官,估计手术无法切除局部肿瘤者;
③有严重出血性疾病者;
④心、脑、肝、肺及循环系统有严重疾病,估计不能耐受麻醉和手术者。
(3)根治性肾切除术后并发症及处理
根治性肾切除术后,大约20%的患者会出现术后并发症,手术死亡率约2%。
⒉保留肾单位手术
根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏,可能会导致肾功能下降,增加慢性肾功能不全和透析的风险。
对于局限性肾癌患者,如技术上可行,临床分期为T1a的肾癌患者,推荐行保留肾单位手术(NSS)。
(1)NSS适应证包括:
①绝对适应证:
先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症。
②相对适应证:
肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。
③可选择适应证:
临床分期T1a期(肿瘤≤4cm)或T1b期(肿瘤≤7cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS。
(2)保留肾单位手术并发症及处理
手术相关问题
(1)开放手术/腹腔镜手术/机器人辅助技术
(2)同侧肾上腺切除
(3)区域淋巴结清扫
(4)肿瘤切缘阳性的处理
(5)静脉癌栓的处理
(6)T4期肾癌的处理
(二)介入治疗
⒈栓塞治疗
(1)肾动脉栓塞
1)适应证:
①肾肿瘤所致疼痛;
②肾肿瘤相关出血性事件,如肾肿瘤破裂出血、血尿等;
③部分巨大、富血供肾脏肿瘤的外科术前栓塞:
由于其对延长患者生存时间、减少术中出血及降低术后并发症等方面获益尚不明确,因此不推荐常规使用。
2)禁忌证:
①无法纠正的凝血功能障碍;
②严重感染;
③外周血白细胞和血小板显著减少(非绝对禁忌,如脾功能亢进者):
白细胞<3.0×
109/L,血小板<50×
109/L;
④严重肾功能障碍。
3)操作程序要点:
4)术后并发症:
(2)肺转移灶栓塞
(3)肝转移灶栓塞
2.消融治疗
(1)射频消融
(2)冷冻消融
(3)其他技术
(三)主动监测
主动监测(AS)是指通过定期进行腹部影像学检查,监测肾肿瘤的大小变化,在随诊期间一旦
出现肿瘤进展则接受延迟的干预治疗。
等待观察(WW)与主动监测不同,是指患者具有较严重的合并症,不适合主动治疗,等待观察直到出现相关症状再对症处理,不需要定期影像学检查。
(四)药物治疗
这些药物从作用机制方面主要分为:
①抗VEGF/VEGFR途径,主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等;
②抑制mTOR途径:
包括依维莫司和替西罗莫司;
③免疫检查点抑制剂:
包括伊匹单抗;
④程序性死亡受体抑制剂:
包括纳武单抗;
⑤其他:
包括细胞因子(白介素-2和IFN-α)及化疗(吉西他滨和多柔比星)。
化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾癌患者的治疗,集合管亚型和髓质亚型也考虑化疗。
联合用药方案主要包括贝伐珠单抗+IFN-α、纳武单抗+伊匹单抗(适用于中-高风险晚期透明细胞为主型肾细胞癌)、仑伐替尼+依维莫司(适用于晚期透明细胞为主型肾细胞癌的二线治疗)、贝伐珠单抗+厄洛替尼(适用于部分进展性乳头状肾细胞癌,包括HLRCC患者)、贝伐珠单抗+依维莫司(适用于部分进展性乳头状肾细胞癌,包括HLRCC患者)、仑伐替尼+依维莫司(适用于晚期非透明细胞为主型肾细胞癌)等。
目前国内已批准用于晚期肾癌治疗的药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司、白介素-2、IFN-α等。
(五)中医中药治疗
(六)放疗
肾癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤,以往针对高危肾癌术后放疗的临床研究显示辅助放疗没有生存获益,因此不建议根治术后做辅助性放疗。
放疗主要用于肾癌的姑息治疗,如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗,达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
(七)靶向药物常见不良反应及处理
⒈高血压:
是靶向药物治疗最常见的毒性反应之一。
⒉血液学毒性:
晚期肾癌靶向治疗常见的血液学毒性为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血(表10)。
⒊手足综合征与皮肤毒性:
手足综合征(HFS)通常表现为双侧掌跖皮疹,伴疼痛和感觉迟钝,受机械牵拉的部位易出现过度角化、红斑和脱屑(表11)。
⒋胃肠道不良反应:
常见腹泻、恶心和呕吐(表12)
⒌甲状腺功能减退:
使用
VEGFR抑制剂治疗的晚期肾癌患者中有12%~19%出现不同程度的甲状腺功能减退(表13)
⒍肝脏毒性:
在使用培唑帕尼治疗时,应密切监测肝功能。
⒎间质性肺病(ILD):
是一组主要累及肺间质、肺泡或细支气管的肺部弥漫性疾病,在二线药物
mTOR抑制剂治疗中发生率较高,为19.8%。
8.
心脏毒性:
VEGFR抑制剂引起的心脏不良事件发生率为2%~10%,表现为左室射血分数(LVEF)下降、心肌缺血等。
(八)局限性肾癌的治疗
局限性肾癌是指肿瘤局限于肾脏被膜内,包括TNM分期为T1~2N0M0期,临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的肾癌。
对T1a期肾癌患者,在技术允许的情况下均推荐首选保留肾单位手术,对于解剖结构复杂难以实行肾部分切除术且对侧肾功能正常者可行根治性肾切除术。
开放手术、腹腔镜或机器人等辅助技术均可用于开展肾部分切除术或根治性肾切除术。
对于不能接受或耐受手术的T1a期肿瘤患者可以选择消融治疗,存在高危因素及预期寿命不佳者的可推荐主动监测;
对T1b期肾癌患者推荐采用保留肾单位手术或根治性肾切除术,在手术方式的选取上仍旧需要考虑肿瘤的复杂性,如肿瘤大小、位置、深度以及患者的个体差异等。
T2期肾癌患者首选根治性肾切除术,部分有临床需求的合适患者也可以选择
PN。
术后辅助治疗:
(九)局部进展期肾癌的治疗
局部进展性肾癌是指肿瘤突破肾脏被膜,累及肾周脂肪或肾窦脂肪但仍局限于肾筋膜内,可伴有区域淋巴结转移和(或)静脉瘤栓,无远处转移的肾癌,包括TNM分期为T1~2N1M0/T3N0~1M0期的肾癌,临床分期为Ⅲ期。
局部进展性肾癌首选根治性肾切除术,肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。
(十)晚期/转移性肾癌的治疗
晚期/转移性肾癌指肿瘤已突破肾筋膜,伴区域外淋巴结转移或远处转移,包括TNM分期为T4N0~1M0/T1~4N0~1M1期,临床分期为Ⅳ期的肾癌。
以全身药物治疗为主,辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。
外科治疗
外科手术作为转移性肾癌的辅助性治疗手段,包括原发灶的减瘤手术以及转移灶的姑息性切除。
(1)肾原发病灶的外科治疗
(2)转移灶的外科治疗
系统治疗
(1)临床试验NCCN推荐参加临床试验仍是晚期肾癌的患者的优先选项。
(2)透明细胞为主型肾癌的系统治疗(表14)
1)透明细胞为主型肾癌的一线治疗
2)透明细胞为主型肾癌的后续治疗
3)靶向药物的贯序应用
4)靶向药物的联合应用
5)靶向药物与免疫制剂的联合应用
(3)非透明细胞型肾癌的系统治疗
3.姑息性放疗
对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
特殊部位转移的治疗原则
(1)肾癌骨转移
(2)肾癌脑转移
(3)肾癌肝转移
七、随访
常规随访内容包括:
①病史询问。
②体格检查。
③实验室检查,包括尿常规、血常规、尿素氮、肌酐、肾小球滤过率、乳酸脱氢酶、肝功能、碱性磷酸酶和血清钙。
如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。
④胸部平扫CT扫描。
⑤肾肿瘤伴有急性神经系统迹象或症状的患者须即刻进行头部神经系统横断面CT或MRI扫描或基于相应节段症候的脊髓扫描。
(一)术后随访
(二)局部治疗患者的随访
(三)晚期患者的随访
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