缺血中风病的诊疗方案.docx
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缺血中风病的诊疗方案
缺血中风(BNG080)(脑梗死)中医诊疗规范
(2010年版)
一、诊断:
(一)疾病诊断:
1.中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
主要症状:
偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
次要症状:
头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬共济失调。
急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病。
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。
(3)症状和体征持续数小时以上。
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(二)疾病分期:
1、急性期:
发病2周以内。
2、恢复期:
发病2周至6个月。
3、后遗症期:
发病6个月以后。
(三)病类诊断:
1、中经络:
缺血中风无意识障碍者。
2、中脏腑:
缺血中风有意识障碍者。
(四)证候诊断:
1.中脏腑
(1)痰蒙清窍证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。
(2)痰热内闭证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇塞或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。
(3)元气败脱证:
昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。
2.中经络
(1)风阳上扰证:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
(2)风痰阻络证:
头晕目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
(3)痰热腑实证:
腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
(4)阴虚风动、瘀血阻络证(肝肾阴虚、瘀血阻络证):
眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质暗红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
(5)气虚血瘀证:
面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药:
缺血中风急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。
1、中脏腑:
(1)痰热内闭证
治法:
清热化痰,醒神开窍。
推荐方药:
羚角钩藤汤、温胆汤加减。
(2)痰蒙清窍证
治法:
燥湿化痰,醒神开窍。
推荐方药:
涤痰汤加减。
(3)元气败脱证
治法:
益气回阳固脱。
推荐方药:
急予参附汤加减频频服用。
2、中经络
(1)风阳上扰证
治法:
清热平肝,潜阳熄风。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
本院成药:
平肝脉通片。
(2)风痰阻络证
治法:
熄风化痰通络。
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
本院成药:
化痰脉通片。
(3)痰热腑实证
治法:
化痰通腑。
推荐方药:
星蒌承气汤加减。
(4)阴虚风动、瘀血阻络证(肝肾阴虚、瘀血阻络证)
治法:
滋阴熄风、化瘀通络。
推荐方药:
镇肝熄风汤合桃红四物汤加减。
本院协定方:
益脑回春方加减。
(5)气虚血瘀证
治法:
益气化瘀。
推荐方药:
补阳还五汤加减。
本院成药:
补气脉通片。
3、常见变证的治疗:
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。
(1)呃逆:
如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,用人参粳米汤加减以益气养阴,和胃降逆;呃声洪亮有力,口臭烦燥,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大,用大承气汤加减。
(2)呕血:
出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,或用犀角地黄汤加减。
(二)静脉滴注中成药注射液:
可根据病情,分别选用醒神开窍,活血通络中药制剂。
如:
醒脑静、天麻素、血栓通、丹参川芎嗪、川芎嗪、参芎葡萄糖、灯盏花素等。
(三)针灸治疗:
中经络
(1)风阳上扰:
治法:
平肝潜阳,疏通经络。
针刺处方:
水沟,三阴交,曲池,内关,极泉,外关,环跳,阳陵泉,太冲。
(2)风痰阻络:
治法:
利湿化痰,疏通经络。
针刺处方:
水沟,三阴交,曲池,内关,极泉,外关,环跳,阳陵泉,太冲,足三里,丰隆。
(3)痰热腑实:
治法:
通腑清热,疏通经络。
针刺处方:
水沟,三阴交,曲池,丰隆,极泉,外关,环跳,阳陵泉,上巨虚,天枢,风市。
(4)气虚血瘀:
治法:
补脾益肾,疏通经络。
针刺处方:
水沟,三阴交,曲池,气海,极泉,外关,环跳,阳陵泉,足三里,肾俞,大椎,风市。
(5)阴虚风动、瘀血阻络:
治法:
滋阴潜阳,熄风通络。
针刺处方:
水沟,三阴交,曲池,极泉,环跳,阳陵泉,太冲,太溪,神门,肾俞,大陵。
中脏腑
(1)风火闭窍:
治法:
开窍醒神,清肝熄风。
针刺处方:
水沟,十宣,内关,风池,太冲。
(2)痰火闭窍:
治法:
开窍醒神,豁痰清热。
针刺处方:
水沟,十宣,内关,丰隆,天突。
(3)痰湿蒙窍:
治法:
开窍醒神,豁痰熄风。
针刺处方:
水沟,十宣,内关,足三里,三阴交,丰隆,气海。
(4)脱证:
治法:
回阳固脱。
针刺处方:
关元,神阙,足三里,水沟,内关。
2.推拿治疗
推拿治疗原则:
平肝熄风,行气活血,疏经通络,滑利关节。
治疗宜早期治疗为主,可于软瘫期开始治疗。
手法:
滚法、一指禅、按法、拿法、摇法,配合患肢关节运动。
取穴:
上肢:
臂臑,曲池,合谷,手三里,中府,云门,肩井;
下肢:
居廖,环跳,血海,足三里,阴陵泉,风市,梁丘。
总体步骤:
仰卧位:
滚法于肩关节,上臂,前臂,腕部,揉法于肩关节,摇法于掌指关节,柔指关节,搓肩部,滚法于大腿前侧,小腿前外侧至足背,揉腿内侧,配合:
肩,肘,腕,髋,膝,踝及各小关节的被动运动。
注意事项:
(1)三期治疗因人因时制宜。
软瘫期:
保持肩,肩胛,肘,腕,手和髋,膝,踝的活动范围,采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量。
痉挛期:
采用抑制性促进手法,在进行关节肌肉的抗痉挛治疗过程中,必然会挤压牵张,要注意防止关节肌肉韧带的损伤。
恢复期:
促进手指的恢复,防止继发性损伤。
(2)注意观察患者反应,顾及患者心理,防止并发症,如癫痫的发作,若发作应镇静,予对症处理。
(3)循序渐进,持之以恒。
3.中药外治:
手足挛缩外洗方:
伸筋草40g、川芎30g,红花20g、川椒10g、川乌20g、麻黄20g、松节15g、透骨草30g、当归40g。
疼痛加蜈蚣3条;抽搐加僵蚕20g、全蝎15g。
水煎沸后先将患者熏蒸,待药液温度下降后浸泡患肢,也可用药袋热敷,每日二次,二周为一疗程。
(四)康复治疗
软瘫期
痉挛期
恢复期
后遗症期
卧位下抗痉挛,定时翻身
各种活动中抗痉挛体位
患肢协调、控制训练
定时翻身
患侧关节被动活动、非受累侧关节主动活动
关节助力活动、主动活动
患肢为主作业治疗和ADL训练
受累侧侧肢体关节的被动活动
兴奋性促进手法
抑制性促进手法
动态躯体平衡控制训练
加强非受累侧肢体的肌力训练
按摩
肌肉牵伸技术
肌力训练
作业治疗和ADL训练
床上翻身训练
各种体位下的躯干肢体控制训练
身体耐力训练
矫形器治疗
呼吸、吞咽训练
体位转换练习
强迫运动疗法
生活辅助具应用
卧位转换、坐位平衡
坐、站平衡
实用步行等移动训练
轮椅训练
矫形器保护
矫形器治疗
矫形器保护
环境改造和适应
电刺激、肌电反馈
电刺激、肌电反馈
水疗
防治并发症
上肢为主的ADL训练
作业治疗、ADL训练
作业治疗、ADL训练
心理治疗
口面肌及言语训练
口面肌及言语训练
心理治疗
心理治疗
针灸、高压氧
针灸、高压氧
步态训练、减重步行
(五)内科基础治疗:
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗,参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
主要包括:
呼吸功能维持与并发症的预防和治疗,血压、血糖的调整,颅内压和脑水肿,合并感染及发热的处理原则与方法等。
(六)专科护理:
包括体位选择,饮食,口腔护理,呼吸道护理,皮肤护理,导管护理,血压的调理与护理,并发症的预防与护理等。
三、疗效评价标准:
1.中医证候学评价:
通过《中风病疗效判定标准》判定中医证候改善的程度。
临床痊愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,症候积分减少≥95%;
显效:
中医临床症状、体征明显改善,症候积分减少≥70%,<95%;
有效:
中医临床症状、体征均有好转,症候积分减少≥30%,<70%;
无效:
中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,症候积分减少不足30%。
2.神经功能缺损症状与并发症评价:
对治疗前后患者的神志、言语、肢体运动功能等主症进行综合评定(参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的疗效评定标准)。
临床疗效评定的依据如下:
(1)神经功能缺损积分值的减少(功能改善);
(2)患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。
0级能恢复工作或操持家务;
1级生活自理,独立生活,部分工作;
2级基本独立生活,小部分需人帮助;
3级部分生活活动可自理,大部分需人帮助。
(3)必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行相关评价,可通过实验室检查和相关神经量表进行评价。
如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,洼田饮水试验评价吞咽障碍程度等。
四、缺血中风恢复期、后遗症期辨证治疗参考以上内容。
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