33肾病科消渴病肾病糖尿病肾病中医诊疗方案版.docx
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33肾病科消渴病肾病糖尿病肾病中医诊疗方案版
33-肾病科-消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗方案(2017年版)
消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《中医内科学(新世纪第二版)》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2007年)、《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编,人民卫生出版社,2009年)。
临床上凡消渴病患者,出现泡沫尿(尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高),或出现水肿、眩晕(高血压)、肾功能损害,或伴有视瞻昏渺(糖尿病视网膜病变),都应考虑到消渴病肾病(糖尿病肾病)。
同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证(泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病)引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。
2.西医诊断标准
参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识(2016年版)》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO颁布的《CKD评估与管理临床实践指南(2012)》。
临床诊断依据:
(1)有明确糖尿病病史;
(2)尿白蛋白:
尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥3mg/mmol(30mg/g)或尿白蛋白排泄率(AER)≥30mg/24h(20ug/min)。
因尿白蛋白排泄受影响因素较多,需在3~6个月内复查,3次结果中至少2次超过临界值,并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断;
(3)糖尿病视网膜病变;
(4)排除其他原因引起的肾损害;
(5)eGFR(CKD-EPI公式)>30mL/min/1.73m2。
※糖尿病肾病eGFR(CKD-EPI公式)<30mL/min/1.73m2请遵照“慢肾衰”诊疗方案。
(二)证候诊断
1.本虚证候:
(1)肺脾气虚:
气短乏力,动则气促,自汗,易外感,纳差便溏。
舌胖有齿痕苔薄白,脉弱。
10min左右,至皮肤温热发红,而不致皮肤灼伤。
可选择:
肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。
③饮食疗法:
可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。
忌辛辣、生冷、油腻之品。
(3)肝肾阴虚证
治法:
滋补肝肾
①推荐方药:
一贯煎合六味地黄丸加减。
可选用生地、沙参、当归、枸杞、
麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。
或具有同类功效的中成药。
②艾灸:
取艾条点燃后,在穴位上方约10~30mm处熏灸,一般每个穴位10分钟左右,至皮肤温热发红,而不致皮肤灼伤。
可选择:
肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。
③饮食疗法:
可选用滋阴培元中药食疗调养,如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。
忌辛辣、生冷、油腻之品。
(4)脾肾阳虚证
治法:
温补脾肾
①推荐方药:
理中汤合右归丸加减。
可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。
或具有同类功效的中成药。
②中药泡洗:
选用温补肾阳的中药随证加减,煎煮后,将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中,水温在37~40℃,每日或隔日1次,每次10~30分钟,水温不宜过高,以免烫伤皮肤,糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。
③艾灸:
取艾条点燃后,在穴位上方约10~30mm处熏灸,一般每个穴位10min左右,至皮肤温热发红,而不致皮肤灼伤。
可选择:
脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。
④饮食疗法:
可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养,如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。
忌辛辣、生冷、油腻之品。
2.标实证候
(1)湿浊证
治法:
利水化浊
1推荐方药:
五苓散、五皮饮加减。
可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、
桑白皮等;呕恶纳呆,口腻味明显者,可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。
或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。
针灸疗法:
选穴:
天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。
毫针刺,平补平泻,一周三次,10次一疗程。
③饮食疗法:
可选用淡渗利湿、药食同源中药食疗调养,如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。
忌辛辣、生冷、油腻之品。
(2)湿热证
治法:
清热化湿
①推荐方药:
四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。
可选用苍术、薏苡仁、
半夏、地肤子、石韦、萆薢等。
或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。
2针灸疗法:
选穴:
曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。
毫针刺,平补平泻,一周3次,10次一疗程。
③饮食疗法:
可选用清热利湿、药食同源中药食疗调养,如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。
忌辛辣、生冷、油腻之品。
(3)血瘀证
治法:
活血化瘀
①推荐方药:
血府逐瘀汤加减。
可选用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、
枳壳、川芎、川牛膝等。
或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。
3灸疗法:
选穴:
三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。
毫针刺,平补平泻,
一周3次,10次一疗程。
③中药泡洗:
选用活血化瘀的中药随证加减,煎煮后,将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中,水温在37~40℃,每日或隔日1次,每次10~30分钟,水温不宜过高,以免烫伤皮肤,糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。
④饮食疗法:
可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养,如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。
忌生冷、油腻之品。
(4)气滞证
治法:
行气解郁
①推荐方药:
四逆散加减。
可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。
或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。
②针灸疗法:
选穴:
三阴交、阳陵泉、肝腧、太溪。
毫针刺,平补平
泻,一周3次,10次一疗程。
③药茶疗法:
可选用行气解郁中药代茶饮,如玫瑰花、合欢花、玳玳花、
陈皮等。
忌生冷、油腻之品。
(二)其他中医特色疗法
①中药灌肠:
大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠:
促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物,减轻氮质潴留。
推荐灌肠方:
熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等。
将药液袋放入42℃温水中浸泡5分钟,病人左侧卧位,屈膝成80度角,润滑肛管后用灌肠器连接肛管,排气,夹管,嘱患者做排便动作,将肛管插入10~15cm。
松开止水夹,缓缓灌入药液,灌入完毕,夹管,再次抽吸药液,如此反复,灌入全部药液以后再注入温开水5~10ml。
抬高肛管末端,使管内药液全部灌入后夹管,用卫生纸包住肛管轻轻拔出,放入弯盘中,擦净肛门。
②中药穴位贴敷:
将中药研为细末,与醋、黄酒等液体调制成糊状,敷贴于穴位,以治疗疾病,此法可使药性通过皮毛腠理,循经络传至脏腑,以调节脏腑气血。
推荐贴敷方:
生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷,伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱,伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。
穴位可选肾俞、天枢、足三里等。
此外,也可辨证选用经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照射、针灸等中医外治疗法。
(三)西医治疗
可参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识(2016年版)》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南(2012)》。
主要包括:
ACEI或ARB类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。
(四)护理调摄要点
重视饮食合理,心理教育、适当运动。
1.饮食调理:
以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则,保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。
适当碳水化合物摄入,以保证热量供给。
水肿、高血压患者,应强调低盐饮食。
2.心理教育:
针对性开展消渴病肾病科学知识宣教,指导患者及早采用中医药措施积极治疗,以防治病情进展。
3.运动调摄:
鼓励患者适当休息和活动,避免重体力劳动和过度劳累、熬夜,宜散步、八段锦、太极拳等运动。
三、疗效评价
由于糖尿病肾病病情发展缓慢,治疗周期长,住院期间难以看到明显变化。
住院目的是制定个体化治疗方案,疗效判定应在长期随诊的过程中,结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。
(一)评价标准
1.中医证候疗效评价标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。
显效:
临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:
临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:
临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
症状
无(0分)
轻
(2)分
中(4分)
重(6分)
水肿
无
晨起眼睑浮肿
眼睑及双下肢浮肿,按之凹陷
水肿明显,按之深陷不起
气短
乏力
无
偶感气短乏力,可坚持体力劳动
活动后即感气短乏力,勉强支持日常活动
休息后仍感气短乏力,不能坚持日常活动
畏寒
肢冷
无
全身略感畏寒
肢体偏凉
全身明显畏寒
肢体冷凉
全身特别畏寒
肢冷如冰
腰膝
酸软
无
偶有腰膝酸软
经常腰膝酸软,时而作痛
腰部酸痛持续不解,经常作痛
咽干
口渴
无
偶有
咽干口渴喜饮
咽干口渴多饮
五心烦热或手足心热
无
偶有五心烦热或手足心热
时有五心烦热或手足心热
五心烦热或手足心发烫,欲持冷物
大便
干结
无
大便干燥,排出硬而费力
大便硬结,2~3天1行
大便硬结,3天以上一行
小便
黄赤
无
尿黄赤
尿黄赤,量少
尿黄赤,量少,涩痛
呕恶
纳呆
无
饮食稍减,偶有恶心
饮食明显减少,时有恶心,偶有呕吐
近于不能进食,时时恶心,时有呕吐
大便
粘腻
无
大便略粘腻
大便粘腻
大便粘腻,排便困难
口苦
无
晨起口苦,或口中微苦
口苦不知食味
口苦而涩
肢体
困重
无
仅有困重感,尚未碍及活动
肢体沉重,活动费力
肢体沉重如裹,活动困难影响日常生活
肢体
麻木
无
肢体某一部位偶有麻木
时有四肢麻木
时常肢体麻木,且检查有异常感觉
定位刺痛,夜间加重
无
偶有某部位局限性刺痛
时有不同部位刺痛
多部位持续刺痛
急躁
易怒
无
偶有
时有发生,脾气暴躁
经常发生,情绪急躁
情绪抑郁,喜叹息
无
无明显诱因,有时发生
无明显诱因,经常发生
无明显诱因,特别容易发生,难以自控
中医证候积分=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%
2.西医疗效评价标准
参照2007年中华中医药学会肾病分会颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南(2012)》,参考血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小时尿蛋白定量,血肌酐及eGFR结果评定:
显效:
尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2以上;24h尿蛋白定量下降1/2以上;血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常;血肌酐正常或下降≥30%。
四条具备一条。
有效:
尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降;24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2;血糖、糖化血红蛋白有所下降,但不足显效标准;血肌酐基本正常或下降10%~30%。
四条具备一条。
无效:
实验室指标无明显变化。
(二)评价方法
1.中医证候评价:
按照中医证候积分量表进行积分评价。
2.西医疗效评价:
按照西医疗效评价标准进行评价。
(北京中医药大学东直门医院)
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- 33 肾病 消渴 糖尿病肾病 中医 诊疗 方案