医院护士工作站操作规程经典完整版Word文件下载.docx
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3、修改病人信息:
修改经治医生、主治医生、负责护士等信息。
4、绘制三测单:
5、帐单录入:
录入长、临时帐单。
6、通知经治医生。
7、取消分配床位:
二、处理医嘱程序:
(一)新开长期医嘱:
1、检查床号、姓名、药品剂量、用法、频次是否正确,如有疑问,应核实无误后再转抄,如有错误,应通知医生在医生站取消。
2、转抄并打印到长临时期医嘱单上,转抄者签名,交医生签名。
3、说明类医嘱:
需要护士执行的医嘱,如测BPQ8H,观察神志、伤口出血情况等,转抄于长期治疗处置单上。
4、治疗类医嘱:
转抄后打印执行单,每“发送”一次即收取一天的费用。
5、药物治疗类医嘱:
(1)转抄,发送后,收取治疗、护理费用,生成药品费。
(2)新开输液:
打印输液卡,交相关人员执行并在执行单上签字。
(3)新开注射:
打印注射单和单医嘱多日执行单,执行后在单医嘱多日执行单上签字。
(4)新开口服药:
打印服药单,手工抄写服药牌。
(5)需做过敏试验的长期医嘱:
先转抄、打印过敏试验的临时医嘱,待试验结果出来后,如阳性则护士站不转抄长期医嘱,通知医生在医生站取消长期医嘱,如阴性则护士站转抄长期医嘱,打印执行单。
6、转床医嘱:
(1)转抄、打印医嘱,在电脑上将病人转至新床号,更改相关信息如负责护士的变更,将病历转至新床号,通知相关护士转床,更改执行单上的床号。
(2)如转床后床位费发生变更,应在长期帐单中“停”以前的床位费,再输入新床位费及住院诊查费,并对已发生床位费进行冲正。
(二)停止长期医嘱:
1、转抄医嘱。
2、对已收费或已生成费用而未执行的项目“冲正”,包括治疗费、护理费、药费等。
3、发送所处理医嘱。
4、停止各种执行单。
可选择打印停止执行单,如仅停多组中的一组,则直接在已打印的长期执行单上停。
5、更改医嘱(有开有停):
在已打印的执行单上停止需停的医嘱,再打印新开医嘱的执行单。
6、打印长期医嘱单,签名。
(三)临时医嘱:
1、转抄并打印到临时医嘱单上,交医生签名,转抄者签名。
2、临时治疗处置:
打印临时治疗处置单,交相关护士执行,执行者在打印的临时医嘱单上签名字和执行时间。
3、及时在护士站及打印的临时医嘱单上填写过敏试验结果。
4、交病人的药物医嘱:
领药后打印发药单,将药物发给病人并请其在发药单上签收。
5、化验医嘱:
检验科、放免、肝病中心、中心实验室项目:
转抄医嘱后发送至医技站,生成化验费,收取抽血等附加费,打印化验单、化验标本采集单,备试管、标本盒等,采集标本后,和化验单一起送相应科室,由相应科室确认后才真正记帐。
血液室项目:
护士站转抄、执行后即实现记帐,在化验单上盖“记帐”章,将标本和化验单送相应科室。
6、检查、放射医嘱:
转抄医嘱后发送至医技站,生成检查、放射费,将申请单交病人,由相应科室确认记帐。
7、加急的医嘱:
医嘱班护士根据医嘱内容优先处理。
(四)术后医嘱的处理:
1、如为上午的手术,术晨将输液卡等执行单抽出,不执行,待病人返回病房、开出术后医嘱后,护士先处理停止的医嘱,再处理新开医嘱。
如为下午的手术,则上午治疗照常进行,下午治疗暂停,等待术后医嘱。
2、处理术后医嘱:
先处理停止医嘱,根据情况对已发生费用而未执行的项目冲正,再处理新开医嘱。
(五)产后医嘱的处理:
1、先处理停止医嘱,进行冲正操作。
2、再处理新开医嘱。
(六)转出医嘱的处理:
1、护士转抄医嘱(含停止医嘱),停止所有治疗、处置,对已发生费用而未执行的项目冲正。
2、停止长期帐单上的费用如床位费,停帐单时录入末日执行次数,并根据收费情况冲正已收取的床位费。
3、全部发送。
4、检查本科室是否有“未处理项目”,如有,应予以处理,否则系统将不予转科。
其它科室未确认的项目如药房、医技科室的费用等不受此限制。
5、打印长临时医嘱单、四测单、一般患者护理记录单,整理病历,三测单如当页未绘完,则不打印,自动转至转入科室,由其接着绘制。
6、通知转入科室,送病人至转入科室。
(七)出院医嘱的处理:
1、转抄医嘱(含停止医嘱),停止所有治疗处置,对已发生费用而未执行的项目冲正。
2、停止长期帐单上的费用如床位费,停帐单时录入的末日执行次数为出院日的执行次数(如床位费:
出院日需收费则末次为“1”,出院日不收费则末次为“0”)。
4、检查是否有“未处理项目”,如有,应予以处理,如药房、医技科室的项目等,否则系统将不予出院。
5、打印长临时医嘱单、三测单、四测单、一般患者护理记录单等,整理病历,送至住院科,由住院科汇总打单、结帐。
6、定义出院。
7、患者定义出院,可在医嘱单打印界面录入住院号,点击“查询”后调出该患者的长临时医嘱单供查询或打印。
(八)执行单的打印:
1、不需要打印执行单的医嘱:
各科护理常规、护理级别、病重、病危、饮食类别、陪护等
2、需要打印执行单的医嘱:
(1)输液卡:
包括长、临时输液,每个病人分别打印(用两页复写纸打印),每日打印。
(2)注射单:
包括所有病人的肌内注射、皮下注射、静脉注射、气管内滴入等治疗,每日打印。
(3)单医嘱多日执行单:
与注射单配套使用,每个病人分别打印,用于执行签字,签完一页后再打印一页。
(4)服药单:
包括所有病人的口服、舌下含服、鼻饲管注药等治疗,每日打印。
(5)长期治疗处置单:
包括所有病人的病情观察(测血压、神志、注意伤口渗血等)、头部制动、维持固定、牵引、持续胃肠减压、预防褥疮护理、保留导尿、换药、吸痰、滴鼻、中药坐浴、中药洗浴、冰枕、冰帽、中药保留灌肠、上氧、会阴抹洗、阴道冲洗上药等治疗、护理项目,每日打印。
(6)临时治疗处置单:
包括所有病人的肌内注射、口服、静脉注射、皮试、皮下注射、导尿、灌肠、插胃管、备皮、剪鼻毛等临时治疗、护理项目,处理临时医嘱时打印。
(7)化验标本采集单:
包括所有病人的小便常规、大便常规、抽血、痰培养、小便培养、大便培养、伤口分泌物培养、快速血糖测定等,急诊立即打印,其他每日打印。
(8)冲洗治疗卡:
包括膀胱冲洗、伤口(持续)冲洗、引流管冲洗等治疗,每个病人分别打印,每日打印。
(9)雾化治疗单:
包括所有病人的雾化吸入、超声雾化、高压泵雾化、氧气雾化等治疗,每日打印。
(10)耳鼻喉科治疗卡:
包括上颌窦滴注、上颌窦保留灌注、上颌窦上氧、鼻腔冲洗等,每个病人分别打印,每日打印。
(11)滴眼单:
用于眼科,包括所有病人的滴眼药治疗,每日打印。
3、打印执行单的方法:
(1)根据需要选择打印“日期”、“医嘱类型”、“打印类型”及“未打印”、已打印等,注意避免。
(2)已打印过的项目字体为蓝色,未打印的项目字体为黑色。
(3)系统会提示所有已打印过的项目,可根据需要选择打印项目。
三、核对与查对医嘱:
1、下一班负责核对上一班的医嘱。
如中班核对上午的医嘱,晚班核对下午的医嘱,夜班核对晚班的医嘱,夜班医嘱由白班医嘱班护士核对。
2、夜班负责24小时医嘱查对。
3、核对、查对程序:
从电脑里调出上一班开的所有长临时医嘱,分别与已打印的长、临时医嘱单、执行单核对、查对,并在已打印的长临时医嘱单、注射单、服药单、输液单、处置单上签名。
4、总查对程序:
从电脑里调出所有病人的长期有效医嘱,与已打印的长期医嘱单、各种执行单核对。
5、核对、查对内容:
(1)是否有未处理的医嘱;
(2)是否有未打印的医嘱;
(3)停医嘱是否在长期医嘱单上填写停止日期。
(4)是否有未打印执行单的医嘱;
(5)临时医嘱单上执行者、执行时间是否签字。
(6)计价收费情况:
是否有未生成费用的医嘱,相关项目的收费是否在长临时帐单上记录
6、总查对内容:
同现程序。
四、取消医嘱:
1、医生站未提交的医嘱:
可直接在医生站取消。
2、未转抄的医嘱:
可直接在医生站取消,如过敏试验阳性的长期医嘱。
3、已转抄而未执行的医嘱:
可取消,应先在护士站取消后,再在医生站取消,如医嘱已打印,则在医嘱单上用红笔写取消,签名字和时间。
4、已转抄且已执行的医嘱:
只能停,不能取消。
5、转科医嘱:
系统不支持取消。
6、出院医嘱:
只允许取消尚未结帐的出院医嘱。
(1)在医生站取消出院医嘱,选择性恢复已停止的医嘱,说明类医嘱、治疗类医嘱及未发生冲正的药疗医嘱可恢复(医嘱召回),已发生过“冲正”的医嘱,则不能恢复,只能重开。
(2)护士站处理新开医嘱,执行已恢复的停止医嘱,根据情况需要重新打印长期医嘱单、执行单。
7、术前医嘱的取消:
不能删除,因为删除后在临时医嘱单上不留痕迹,无法解释为何开备皮等医嘱,需另开一条“手术取消”的医嘱。
8、临时医嘱的取消:
如未执行,但已生成费用,则先冲正,再取消医嘱。
五、领药管理:
(一)领药流程:
1、大输液药:
病区有一定的基数,凭统领单药房每日补充。
2、其他药:
1当日上午10:
00以后打印当日药物统领单(含当日新开、新停的长、临时治疗药)领当日药,领药时间可根据各病区具体情况提前或延后。
2当日下午打印次日药物统领单,领取次日长期治疗药。
3由药房打印统领单,一式两份,发药者、领药者签名后,一份留药房,一份留病区备查。
3、长期口服药:
设口服基数药,度冷丁等毒麻药及大输液的药物不属于病室基数药的范围。
(1)各病区根据本病区具体情况到药房领取一定品种和数量的基数药。
(2)每天按实际数量执行收费,但不每天领药。
(3)病区定期汇总打印“口服基数药统领单”到药房领药,补充基数。
4、交病人药及出院带药:
(1)主管医生开临时医嘱。
(2)护士站转抄后发送,到药房领药。
(3)集中打印“发药单”,将药发给病人,并请其签收。
(4)出院带药需待病人结帐后才能发。
5、毒、麻、精神药、剧、限药:
(1)毒药、精神药:
主管医生下医嘱的同时,手工开红处方,由护士站凭统领单和处方去药房领药。
(2)麻醉药:
主管医生下医嘱的同时,手工开麻醉药处方,由护士站凭统领单、处方、空安瓿去药房领药。
中草药也要求单独开麻醉药处方。
(3)剧、限药及超剂量用药、配伍禁忌(中草药):
开医嘱时电脑会给予提示,如确要使用,需手工开处方,在药名处签名。
6、急诊拿药:
中午、晚夜间的拿药:
在急诊药房确认记帐、拿药。
(二)退药流程:
1、病人未使用的药物,在护士站冲正后,打印领药单(领药单上为负数,实际上是退药单),去药房退药。
2、在统领单上,如有相同的药物,退药数量会自动抵消,仅会显示无法抵消的药物,需带药去药房退。
(三)缺药的处理:
1、如开医嘱时缺药、无药,系统将提示医生更换药物。
2、医嘱已转抄、发送至药房后,在药房领药时缺药,该组医嘱的药物均不确认收费、不发药,并在护士站“药品信息”内形成“缺药消息”。
3、接药房通知所缺药物到货后,如医嘱未停,可将“缺药消息”发送至药房并领药。
4、可能存在退药的情况:
如退大输液药物。
5、及时通知医生更换药物或停药。
(四)领退药查询:
1、以病区查询:
查询所有病人的领、退药明细及未领药(未确认收费)明细。
2、以药物查询:
查询某药物的领、退药明细及未领药明细。
3、单个病人查询:
查询单个病人的用药明细。
六、费用管理:
(一)收费:
1、药物收费:
(1)长期医嘱:
病区护士每日“发送”后生成费用。
(2)临时医嘱:
每次“发送”后生成费用,药房确认后才真正收费。
故为了及时收费和日清单的准确,要求当日的药物当日去药房领药。
2、附加治疗费:
(1)“发送”后自动收费。
(2)静脉输液如有多组,医嘱仅设一组执行频次最多的为静滴,其它均为续静滴,以免重复收费。
3、长期治疗、护理、处置:
需每日“发送”一次,方收费一次。
4、本科内临时治疗、检查、小手术等处置的收费:
医生开医嘱,护士转抄、执行后即收费。
需要医生在临时医嘱单上签执行者和执行时间。
5、长期帐单的使用:
(1)只能用于录入医嘱收费项目中不能反映的收费项目,严禁录入药品费用。
(2)用于收取床位费和诊疗费:
新病人入院后,应及时在长期帐单上录入床位费和诊疗费,其中床位费允许修改。
(3)用于陪人借卧具、空调费等长期医嘱上无法体现的项目的收费。
5、临时帐单得使用:
用于一次性材料和护理类处置的收费。
及无法开医嘱收费的项目的收费,如:
救护车、血制品等,
6、医技站项目的收费:
护士站发送、执行后生成费用,由医技站确认后完成记帐。
7、无电脑科室检查、检测、治疗、小手术的收费:
包括门诊各科室如:
理疗科、推拿科、针灸科、门诊眼科、复明中心、口腔科、碎石治疗、钴60治疗、放疗、耳鼻喉科、妇科、微波热疗室、肠道水疗室、血透室、高压氧等,血液室、肝病治疗中心等。
(1)经管医生开医嘱,。
(2)病区护士站转抄、执行后完成记帐,系统内会默认发生科室,在收费单或申请单上盖章。
8、医生站之间会诊费、治疗费的记帐:
(1)会诊费:
在申请科室护士站生成费用,由会诊科室在医生站“会诊申请”内确认收费。
(2)治疗费:
由经治医生开医嘱,护士站执行后即完成记帐,治疗科室可在本科室护士站查询到记帐内容。
(二)日清单管理:
1、每日晨由夜班护士负责打印日清单。
2、主管医生负责发放日清单给病人,并催款。
(三)催款:
1、医嘱班护士负责了解病人费用情况,由科主任根据本病区的情况决定发催款单的余额,对余额少于科室规定的,应及时打印催款单,交主管医生发给病人。
2、可从“费用信息”中查询上次催款日期。
(四)欠费的处理:
1、药物治疗:
对已欠费的病人,打印出执行单后,注明“欠费,不执行”,不发送,不去药房领药,病人补交款后,再发送、去药房领药、执行。
2、检验检查治疗:
护士审核后不发送,不将申请单交病人,待病人补交款后,再发送、执行。
3、长期治疗因欠费导致停药一天以上的,由医生开停止医嘱。
(五)退费:
1、病室费用退费:
由护士站直接冲正,仅护士长、总务护士或医嘱班护士有权限。
2、药品费退费:
在“医嘱查询”中冲正,整条冲正后,再补记应收费用,将应退药品交药房,由药房确认后方完成退费。
3、医技科室费用退费:
(1)护士站已发送医技站未确认记帐的项目:
由护士站和相应科室沟通,如属医技站漏帐,则由医技站补记;
如未执行,则由护士站标记。
(2)已在医技工作站确认收费的:
由医技工作站退费,护士站确认。
4、其他科室治疗单退费:
(1)有工作站的执行科室:
直接在执行科室退费。
(2)无工作站的执行科室:
执行科室医生或病区经治医生在治疗单上签字后,才能在护士站退费。
5、未处理项目的处理:
根据项目执行科室如医技科室、药房等采取相应的措施。
(六)费用查询:
1、支持多种模式查询:
按日期查询(流水帐)、分类查询(西药、中药、中成药、治疗费、床位费、护理费、其它费用等)、某具体药物使用量汇总查询。
2、可查询未确认收费的项目。
七、出院管理
八、书写护理文书:
1、长临时医嘱单:
续打,要及时打印以便医生、护士手签名。
2、三测单:
(1)在电脑内每绘完一页(7天),就打印一页。
(2)转科时如最后一页未绘完,则该页不打印,由转入科室接着绘制。
(3)出院时打印最后一页。
(4)及时录入药物过敏史。
3、四测单:
在病人出院、转科时集中一次打印、手工签名。
4、交班报告:
填写需要特殊交班的内容。
5、入院患者评估表:
在患者入院后及时完成、打印。
九、护理管理:
1、排班:
可排班、修改排班、查询排班记录。
2、物资设备申领:
(1)护士长、总务护士具有申领权限,可提出领取、报废物资设备的申请。
(2)由科主任审核后发送至物资设备科。
(3)可查询物资设备申领、发放情况。
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