超声科质量控制内容与标准完整Word文件下载.docx
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(2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。
4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份.
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份.
(2)建立使用患者“腕带”作为标示,便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,重视临界事件保证医疗质量。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。
(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时。
(三)急诊检验质量控制与持续改进
加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量。
(1)科室应设置相对独立的急诊超声场所,医护人员相对固定,独立排班。
(2)急诊超声项目能24小时满足临床需要。
急诊检查报告及时,书面报告30分钟内完成.急诊床旁检验30分钟内到达现场,及时完场超声影像报告.
(3)不断开展新的急诊超声项目,满足临床急诊需要。
(4)急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。
(5)急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。
(6)急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求.
(四)临床影像质量控制与持续改进
1、实行影像全程质量管理,确保影像检查质量。
(1)超声诊疗前质量控制:
①科室应制定各项。
超声检查项目患者准备须知,并在预约时告知患者及相应临床科室;
②特殊检查项目预约时间不超过48小时;
③科室对临床医师超声检查申请单进行审查:
④做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备;
⑤做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案
(2)超声治疗期间质量控制:
①科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范;
②技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求;
③科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。
(3)超声诊疗后质量控制:
①超声检查结果的审核发布、评价和解释由专人负责;
②超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理:
③超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态
(4)建立差错及事故登记制度。
对事故原因进行分析,有登记分析记录。
重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量
2、及时发放超声诊疗报告,提高超声诊断质量。
(1)超声报告发放及时,诊断准确,书写规范:
①急诊检查结果及时进行报告;
②常规检查结果报告时间≤30分钟;
③特殊诊疗检查报告时间≤48小时。
(2)对超声诊断报告分级审核及签字。
(3)对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
(4)科室应对超声报告阳性率进行统计,并有阳性率分析报告及改进措施。
(5)每周应进行疑难病例集体读片及讨论,必要时请临床科室共同参与.
(6)定期开展临床随访,科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见,提供改进服务,满足临床工作需求。
3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理,加强危险品控制.
(1)建立科室仪器校准、保养操作规程,并有完整的校准、保养记录。
(2)科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
(3)要求强检的计算器具(超声设备)应定期强检及时申请淘汰验定不合格的设备。
(4)对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
(五)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律法规规章和规范常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、阴道/直肠超声检查医院感染防控.
严格按照《医院感染管理办法》要求,对使用过的探头进行消毒灭菌。
3、继续教育与培训。
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
(六)仪器设备的管理与持续改进
加强仪器设备的日常维护保养工作,加强协作维修.
(1)设备在使用前,相关技术人员进行专业培训,并取得上岗许可证
(2)科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。
(3)科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示.
(4)科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
(5)科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。
(6)积极配合总务科建立设备仪器档案。
(7)拟定维修备品、备件的申购计划.
(8)对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和建议。
(七)科室质量评价指标与重点监测指标
1、超声诊断与病理诊断符合率≥70%
2、超声诊断与临床诊断符合率≥75%
3、心电图诊断准确率≥70%
4、超声报告书写合格率≥90%
5、心电图报告书写合格率≥90%
超声科质量控制制度
超声科质量管理与质量控制的宗旨
1、提高超声医学诊断水平
2、充分发挥彩超设备的效能
3、提高影像质量
4、利用科学的检测方法,使超声技术由经验型向科学型转化
5、努力提高超声医学技术队伍的自身素质
超声科质量管理方案
一、科内成立质量监控管理小组
组成成员由科主任和副主任以及有关人员(副主任医师、主治医
师)组成。
组长:
平杰
质控员:
张秉宜
成员:
张玲王旭刘三英高晓艳张毅
职责:
平杰、张玲、张秉宜、刘三英负责诊断报告书写、描述、
结论等监控,对差错、漏诊、误诊现象及时修正,并督促做好每月的
质量统计报告,《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳性病例登记》、《疑难病例讨论》、《超声诊断与手术符合率》、《危急值登记本》、《业务学习记录本》等登记本记录。
每季度一次总结,并安排科内诊断质量报告会议.
高晓艳、张毅负责归纳病例、追踪病例,并做好记录,每季度安
排一次到二次追踪病例的全科讲座。
张秉宜全面负责诊断质量的监控,督促并参与完成科内诊断质量控制体系各项任务。
二、质量监控制度及具体措施
1、超声科全体工作人员,必须以质量为中心任务,作到登记、编
号、归档准确;
每张诊断报告必须逐项填写,字迹清楚,用词恰当,
标点正确,诊断确切,言简意赅,签字清楚。
2、为保证打印报告质量,由科主任进行每月统计;
对诊断病人多
质量好、报告报废率低者进行奖励,对发生错号、报告报废率高者等
分清情况,扣除有关人员奖金。
3、凡经医学正规学校毕业的医师分配来科工作者,必须熟悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作,凡未经专业学校毕业和专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者,暂不能进入彩超及介入室工作。
4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作,凡没有取得报告权的
医师诊断报告必须在上级医师指导下书写,由上级医师签字后发出.
5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度,疑难病例
讨论制度,作好讨论记录,建立疑难病例讨论记录本.
6、建立每月诊断追踪制,每月初到病案室将超声检查与有关手术、
病理结果进行随访登记,以及随访重点病例,每月反馈,每季度
将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教训。
建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本。
建立每月诊断报告质量控制表,由质控员每月随机抽取每个亚专业组一名医生2份诊断报告进行统计,找出问题所在,并及时反馈相关医生进行整改。
建立《诊断报告质量控制表》。
7、科内建立质量差错登记本,登记事件经过,详细分析,每月统计,月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。
建立差错事故登记本。
8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见,向科室
宣读并提出改进措施。
建立临床科室征求意见登记本。
9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审
查,对影像显示病变不甚清楚者,必须经复查后再写诊断报告.
10、为保证科内急诊工作质量,科内每日常设二线值班人员,值班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报
告,二线值班医师必须在岗尽责。
1l、为保证超声诊断质量,应严格履行各级各类人员职责,全科
必须服从科主任领导,下级医师应在上级医师指导下工作。
12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全
防护、应急等相关制度,使科室管理达到科学化、标准化、正规化.
13、每季度至少召开一次科内质量控制会议,每半年至少召开一
次与临床科室的联席会议,有收集意见渠道,有记录。
超声科医疗质量与安全制度
1.各项超声检查须由临床医师详细填写申请单。
急诊病人随到随检.各种特殊介入超声,应事先预约.
2.重要检查由二名医师共同确定诊断。
3.重危或做介入超声的病人,必要时由医师携带急救药品陪同检
查,对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4.超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告,应
经上级医师签名。
5.超声图文工作PACS系统是医院工作的原始记录,对医疗、教学
科研都有重要作用.全部超声图文资料储存与PACS系统云端,由超声科及信息科统一管理。
6.每天集体讨论,经常研究诊断中存在问题,解决疑难问题,不
断提高工作质量.
7.严格遵守操作规程,注意用电安全、严防差错事故。
彩超机应指定专人保养,定期进行检修.
超声科诊断报告质量控制标准
一、诊断报告书写质量要求
1、“一般资料”项目要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、
住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。
2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。
3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,
如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改
变,以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。
4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称.
5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者.
一、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率≥90%.
2、彩超检查阳性率≥60%,B超检查阳性率≥50%。
三、随访质量要求
1、随访要有书面记录,资料要齐全。
2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。
四、评分标准
按“超声诊断报告质量检查记录表”要求评分。
按照楣栏(4分),
逻辑性(3分),描写(3分),结论(8分),签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估,评估结果须为中+以上.
超声科管理人员分工及职责
科主任:
副主任:
张玲张秉宜
诊断质量控制小组组长:
诊断质量控制小组组成员:
平杰、张玲、张秉宜、刘三英
科主任职责:
全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政
管理工作,并督促各种工作的实施完成情况。
副主任协助、分管以上
工作。
诊断质量控制小组组长职责:
负责检查诊断报告质量,完成质量控
制体系,建立奖惩制度,严格把好诊断质量关.各位成员协助以上工
作。
超声科疑难病例讨论制度
1、疑难病例一般在科内讨论,每月一次科内重点疑难病例讨论时间.由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备,负责相关临床资料和既往检查资料的收集,并作好发言准备。
若遇有特殊病例,
需要临床医师参加时,则邀请有关医师参加.若疑难病例需要外院专
家会诊时,则请外院相关放射诊断专家会诊,再综合诊断意见.
2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录,对其
相关影像资料记录归档。
3、疑难病例讨论时由科主任或副主任医师职称以上人员主持,当
住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后,安排其他医师发言,进
一步分析讨论病例,并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题
并提出分析意见和考虑的诊断结论意见.
4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师,根据临床
病例追踪情况,负责选择本季度疑难和典型病例,查阅相关文献和资
料,与科主任协商,确定专题内容,组织科内人员专题业务学习.
重点病例随访与反馈访制度
1、为提高科内人员的学术水平,超声科应对少见及疑难病例及手术病例进行记录和随访.
2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。
3、科内派专人负责定期(一个月)对手术或临床证实的病例进行随访。
并记录、评定诊断符合率。
4、科内派专人对未能在本院手术病例进行随访
5、科内定期(半年)对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论大会,不断总结提高。
手术病例追踪随访制度
1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例,经手术或穿刺活检组病理检查证实、或外院手术证实的病例,均列为手术病例追踪对象.经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。
2、科室明确分工,由指定住院医师负责,每月安排人员到病案室或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录,并对疑难病例及
重点病例不定期进行联系,追踪随访在外院的手术病理结果,并
做好记录。
3、对追踪结合进行分析,统计影像诊断与手术后结果的符合率.
并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈,提高全科人员对
疾病的认识和诊断能力。
超声科管理制度
第一节超声科组织管理制度
一、在院长领导下,实行科主任负责制。
实施超声科主任对超声
科各个部门(包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等)的统一领导和管理。
二、副主任协助科主任工作。
三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养
成某一方面的专家.技术人员实施相对固定,定周轮转,能够掌握超
声科各种设备的操作、使用,实现一专多能.
四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。
科主任要全面管
理好各岗位人员的工作,有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
第二节登记室管理制度
一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位,按照价格表给出
正确价格。
对检查有不明之处及时请示本科医师。
一、核对病人姓名,性别,年龄,科室,床号,住院号,、检查部位及核实收费,登记记录并将所有资料输入电脑。
三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。
四、对申请检查患者,详细交待检查前准备事项。
五、坚守岗位,主动、热情、耐心等待前来检查的患者,有问必
答,树立超声科良好窗口形象.
第三节资料存档保管制度
一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存三年。
二、超声检查资料要有专门储藏场地,专人负责,保证资料完整,
不得遗失破损。
三、及时查找,明确去向。
四、每天整理,汇总,归类。
五、遇有借阅,要办好借片手续。
定期催还,如遇遗失,及时落
实责任,作好记录.
第四节诊断室管理制度
一、非工作人员不得进入机房,工作期间不得在机房内喧哗,保
持工作环境安静。
二、机房内严禁吸烟,严禁吃零食,保持机房整洁。
三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人,一经查实,
严惩不怠。
四、工作人员在工作期间,应注意安全,防止意外情况发生.
五、维持机房温度和湿度恒定,保证机器处于正常工作环境。
六、工作人员应爱护公物,耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放
在指定位置,不得乱放。
七、工作人员应在每日工作结束前,对仪器进行正常程序关机。
八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。
九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作,并做好记录。
十、所有病人资料应及时保存,防止丢失。
第五节疑难病例讨论制度
一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例,展
开科室内讨论。
二、定期或不定期与相关科室联合讨论。
明确分工,专人负责各
系统的病例,准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。
三、疑难介入手术病例多科室联合读片,制订最佳手术方案,并
报院领导批准。
四、讨论时值班医师汇报病史,分析影像,得出初步结论,并提
出需解决或存在的疑问,上级医师进一步分析病例,综合各种影像信息,相互印证;
做出最终结论.
五、专人负责记录疑难病例结果。
第六节手术随访制度
明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录,每周两次安排人员负责手术病例追查。
登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。
定期或不定期进行手术随访结果讨论,定期统计影像诊断的正确率。
第七节设备维修保养制度
一、设备定期维护(每三个月进行一次)
l、设备机械性能维护:
安全装置检查,各机械限位装置有效性检
查,各种运转检查,操作完整性检查.
2、设备电气性能维护;
各种应急开关有效性检查,探头、电缆线
检查。
3、每周对高档彩超进行一次综合检查。
二、日常维护(每日进行)
1、每日开机后先检查机器是否正常:
有无提示错误等,如有必须
先排除。
2、对于B超及彩超开机前必先预热后才能工作.对于高档
彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况.
3、每日工作完后,需清洗机器上的脏物和血迹等。
4、每天使用完机器后,应在大型仪器使用维修登记本上进行相关记录。
第八节超声介入室消毒隔离制度
1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。
严格执行无菌操作规
程。
2、设专人负责管理,术前必须穿手术衣,戴口罩,帽子,洗手(按
外科手术规程。
3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用,一次性使用导管针具不得重复使用,医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。
4、国家药品监督管理部门审批的药产品,其说明书未规定一次性
使用的导管,应按去污染,清洗,灭菌的程序进行处理.
(1)导管针具应编号,记录使用情况.
(2)用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
(3)传染病人用过的导管针具不得重复使用。
5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面,每周犬扫除一次,保待室内清洁干燥
6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置,使用,处理。
7、每次操作后作好终末消毒处理。
8、常规每天空气消毒一次;
必要时随时消毒,并记录在册.每月空气培养一次,如不合格时,应立即查明原因并消毒处理。
9、每月监测:
手指,空气,消毒液,操作台。
10、保证滤风机畅通。
第九节进修、实习医生管理制度
1、严格管理进修、实习生,高标准要求进修实习生。
2、安排专人负责进修、实习生的管理,制订合理的进修实习计划。
3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作,学习各种临床
检查技能。
4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。
5、定期给进修、实习生上课,提高进修、实习生理论水平。
6、建立进修、实习生管理制度,锻炼进修、实习生的超声影像认
识能力,提高进修、实习生实践能力.
7、建立进修、实习生请假制度,请假一周,应经科主任批准。
超声科工作制度
1、各项超声检查,须由临床医师详细填写申请单。
急诊者应在申
请单上注明“急”或“ST"
字样,并随到随查。
各种特殊检查如介入治疗等,应事先预约。
2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。
特检和重要会诊,要
等诊断完善后方嘱病人离开。
3、重危或做特殊造影的病人,必要时由医师携带急救药品陪同检
查,对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告,应
经上级医师签名.
5、每周集体讨论一周来重点病例,经常研究诊断方案,解决疑难问题,不断提高工作质量。
6、严格查对制度,认真核对申请单,防止差错事故的发生.
7、注意用电安全、严防差错事故。
彩超机应指定专人保养,定期
进行检修。
超声科大型设备上岗制度
为保障医用设备使用质量和安全,根据大型设备的相关管理规
定,大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。
我院规
定医师经过科内考核,参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格,
取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备,取得执业医生资格的CDFI医师,经过科内考核,安排参加省卫生厅装备处的培训并考试合格,取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告.
超声科值班、交接班制度
一、超声科医师值班交、接班制度
1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。
原
则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医师任二线。
值班医师条件:
获取执业医师资格后可参加一线单独值班。
2、值班医师应提前15分钟到岗,接受各级医师交班的医疗工作。
交班时应巡视B超室、彩超室、介入室等,并与上述各检查室医师做好交接班。
对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决,将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。
对回科加照、询问病史等,原则上由白班医师负责通知患者,若因种种原因没能或无法通知到的病人,值班医师应作好交班记录。
3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例,应遵循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真全面收集相关信息,作好发言准备。
负责当天各检查室阳性病例数及阳性率的统计并作好记录,负责认真记录加班、拖班的人员的名单、
事由和时间。
4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。
5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理,遇有疑
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