医疗质量管理与考核实施细则Word文件下载.docx
- 文档编号:8623673
- 上传时间:2023-05-12
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:27.09KB
医疗质量管理与考核实施细则Word文件下载.docx
《医疗质量管理与考核实施细则Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗质量管理与考核实施细则Word文件下载.docx(17页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
⑺、做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作:
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。
.
⑽、持证上岗,严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理:
1、单病种管理:
(1)、确定单病种:
能反映医院、科室医疗工作重心,选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种,如阑尾炎、剖宫产。
(2)、规范诊疗方案。
(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
(4)、分析与评价:
是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院、科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息,使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内,分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法,由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量,提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析,制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责:
(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。
(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
(3)、医院质控部门(信息科、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、医疗质量控制目的:
及时发现质量问题,督促整改,促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法:
(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式,随时对下级医(护)师进行检查和控制。
(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况,定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
、检查是质量控制手段,通过发现问题、分析、评价、促进整改,达到质量)4(.
改进,从而提高和确保质量。
(5)、采取缺陷管理,并予登记。
医疗质量控制统计到科室,科室统计到人头。
(6)、严格管理,科学化的基础上做到人性化管理,以教育纠正、整改为目的,
促进质量提高。
(7)、环节管理为主,平时掌握与随即抽查为主,终未质量管理与定期检查为辅。
1、不合格医疗服务的处理:
(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时,如违反了相应的规章制度或技术操作规程,未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望,引起投诉、医疗纠纷,甚至医疗事故,或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
(2)、不合格医疗服务处理程序:
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务,应及时指出当事人的错误,提出批评教育,并予以纠正,防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务,应给科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会,制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育,并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记,按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析,查找影响因素,防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室,按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉,应要求科室责任人立即调查,查找原因,确定纠正,处理办法后3日内交回,对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷,医务科负责接待,予以登记,对投诉内容责成相关科室调查核实,查找原因,给投诉者解释,并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
㈠培训目的:
全体员工牢记质量方针,营造学习气氛,树立全面质量观念,服务意识、规范意识,提高技术水平、服务技巧,满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心,以安全为重点,以规范服务为手段,以病人满意为目标”。
实行全面质量管理:
即全员参与质量管理,实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容:
⑴全员培训:
①医疗卫生管理法律、法规、部门规章;
②诊疗护理规范、操作技术规程;
③医疗流程管理;
④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理;
⑤职业道德建设。
⑵三基训练:
各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练,做到严格标准,严格要求,严格掌握。
由医务科负责组织三基训练工作,科室由主任(护士长)负责,具体安排落实。
医院每季度1次,科室每周1次,二线科室每2周1次,准确填写培训记录表,留讲课与训练资料,参加人员签字。
除当班人员外,其他人员必须100%参。
培训与奖惩挂钩,医加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意).
务科负责督促。
四、医疗质量目标管理
(一)、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记登记率100%,登记合格率>
95%
2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤
打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写,门诊输液留院病历书写100%,书写合格率>
3、各种检查单书写合格率>
98%
4、处方书写合格率>
92%
5、传染病登记与报告3天内报告率98%,漏报率0%,报告合格率>
95%医生不治疗肺结核率100%
6、门、急诊入出院诊断符合率>
90%
7、入院病人分科收入准确率>
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%
9、无菌技术操作合格率>
10、继续医学教育合格率100%,三基训练合格率>
98%,补考合格率100%
11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0,三、四级0.5/10万,医疗纠纷发生率3/10万
12、病员满意度>
13、急救电话登记率100%
五分钟急救出车率>
急救病人登记登记率100%,登记合格率>
急救药品、机械、物品备齐率100%
急救车状况与故障(50公里行程油)出车过程无障碍>
98%,50公里行程不加油100%
(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率>
90%
2、抢救成功率>
80%
3、三日确诊率>
4、入出院诊断准确率>
5、手术前后诊断准确率>
6、临床与病理诊断准确率>
7、治愈好转率>
8、处方书写合格率>
9、传染病登记与报告三日内报告率98%,报告合格率>
95%,漏报率>
0%医生不治疗肺结核率100%
10、检查单书写合格率>
11、分科收治病人与及时转科率100%
12、会诊准时率100%
13、疑难死亡病例讨论率>
14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%
15、基础护理合格率>
16、护理文书书写合格率>
0
、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率17.
18、抢救室工作抢救药品、机械(包括手术包、换药包)按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运进100%,无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握100%
20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率>
21、继续医学教育合格率>
98%,科室4周一次,院科学习参学率>
95%,三基训练合格率>
22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、二级事故发生率0,三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万
23、病员满意度>
95%
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次,结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分,实行倒扣分制,扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次,考核分≥92分为优秀,考核分<92、≥85分为良好,考核分<85、≥75分为一般,考核分<75、≥65分为差,考核分<65分为较差。
4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
门诊医疗质量考核标准
考核内容考核标准考核记录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;
2、着装整洁,
佩证上岗;
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;
4、科室协调,团结协作;
5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30分/次,执业助理医
规定,在核定的科目范师各种签名一次未执行扣5分,因此而围内执业,执业助理医导致的纠纷事故责任自负
师必须在执业医师指导下执业,做好各项签字,按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
3、准时门诊,不随意停2人以上科室不停诊,单人科室有事停
诊诊须请假,经医务科及行政院长同意。
否则视为随意停诊,每次扣10分。
4、认真检查治疗疾病,合理检查、治疗、用药、收费,病员投处理及时合理,严格诉,查实违反一次扣科2分
行医保、农合、大病筹及各种商保规
、门诊处方、病历书未执行三色处方制度处方
合格>
95%合格0.,门诊病历不合格
、各种检查单书写合发现一张不合格
>
98%
门诊日志登记100%每下1,扣当事科室累
、疫情报告准确、及漏报、报告不及时>
天、不准确
谎报1并有登例;
填卡项目不全、字难辩认例门诊日志或科室登与疫情报告不一致
针灸、口腔、外科、妇产科、五官科、医院感染管
高温侵入性器械不得浸泡,实行高温分2压灭菌消毒,否则发现一次无菌技术操作规范,违反操作一次性医疗用品使用回收按有人执行较差科室规范执11三基考核不合格,临时或指令性任务、其他内
按时保质完成1分
考核人:
日月年200考核时间:
住院医疗质量考核
、着装整洁,佩、工作纪律、1、医德医风、文明行医;
21、环境卫生、科室清洁、节约水医德医风证上岗;
3、科室协调,团结协作;
、设备维护;
4电1、4项如有违反5、考勤出勤。
以上1、3考勤人次扣2分,5分,违反2项1人次扣抽查时该出勤而不在岗者以院办考核为准,/人次5扣分分/2、严格按《执科室未实行属科管理、超范围行医扣305执业助理医师各种签名一次未执行扣业医师法》规次,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按,定执业,做好分例各项签字,按诊疗规程治疗病人扣5分/照诊疗规范收治病人、3认真检查治合理检查、治疗、用药、收费,病员投诉,分。
疗疾病,处理查实违反一次扣科室20及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种商规甲级病案分处方书合格率低、处方、病95分分,发现一份丙级病历90>
95%病历上交不及时、急诊急出诊及时记录完善不能及时出诊例,记录不全例,无急诊急救,急救2治愈好转率85,转诊率、各项指
合率75,入出院诊断救成功,无菌80,手术前后诊断符合率85,输血“三统一”执术切口感染率1。
以上一100,传染病上报100分未达到熟悉常用查学习情况及出勤情况无记录不得分三分席者不得分测试操作不合格人定期培训程考核不合格学习各种急救护知识科室讨论记录科室原始出院病历统计表抢救记录输血记录手术病人统计表作记录、登科室会议记录月工作传染病上报记录业务学习记录准确详实、排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、面诊记录等;
每周一、四查房和不定时抽查分,记录不齐全项无记临时或指令性任务未按时保质完成、其他内1
考核时间:
200年月日
护理质量考核
项如有违反、1、34工作纪律、医德医风:
以上项人次扣5分,违反211、医德医风、文明行医;
2、着装整洁,分,考勤以院1人次扣佩证上岗;
3、环境卫生、科室清洁、节约2抽查时该出办考核为准,水电、设备维护;
4、科室协调,团结协人分/5勤而不在岗者扣作;
次病房管理:
①床头柜清洁,规范摆放;
②以每周一、四查房情况为基准,辅一次以上的抽床下可少放杂物;
③室内之中不拉线,墙3上不挂衣物,治疗器其用后整理规范;
④查,达不到要求每项扣统一,保持平整清洁,被褥、床单分。
床铺
定时更换;
⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网;
⑥护理人员四轻:
治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻;
⑦男女病人分设安置病房,病房病人安置合理、有序;
⑧有防火、防坠落措施。
基础护理合格率一级护理合格率>以每月护理组工作情况100%,项1五种表,90%常用操作技术合格率>90%,统计为基准,无记录不准确扣责任制护理病员满意,1分。
分分,扣5格书写合格率>85%率>95%,一人一针一管执行率100%,统计指标不合格1项扣分4.病床使用率60,平均住院日任一项达不定时抽查急诊急救:
急诊电话畅通;
急救药品器完备,无过期、用后补充及时;
出诊及时到要求
记录完院内感染:
手术室、供应室、治疗室等不定时抽查辅一次检处有严重缺点科室消毒记录齐全,人员严格按消毒科室记录不全范执行,院内感染率0.1感染控制记录2不到要求现场查看记录书写及护理组各种记录准确、详尽、及时、规范分行情况。
不及时五种表格、学习记录、科室会议记录、不规范不准确分时(终末)消毒记录、一次性注射器毁分。
无记录记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、院病人登记记录等严格执业准无资质护士不得独立1作,违反测试结学习全员参加,理论与实践并重,测试无记录不得分三基考核不合包含理论知识和实践技能考核不合格分其他内临时或指令性任务未时保质完成10
功能科医疗质量考核标准
1、医德医风、文明行医;
2、1、工作纪着装整洁,
3、环境卫生、科室清洁、德医律、医节约水电、设备维护;
4、科室协调,风团结协作;
未检查完不下班,否则发现一次扣5分2、门诊病人检查
3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否
与申请单一致,确定检查部位,漏检、错检一个器官扣5分;
查对不严、错检病人扣10分
4、报告正按时出报告单,报告单项目不全或字迹
内容应/张;
签字不清楚扣2规、内容完分难辩认、分整、结论科完整、描述科学,否则影响诊断扣5例;
无特征性征象不下肯定性疾病诊/学
例、次;
非执业医师/断,否则扣10例复核签名发出报告
、疑难病科室每月不低次,并有记录,论分,缺记录分;
每季度一会诊次质量控质量分析,无分;
疑难检查项目下临床追踪随访,无随访记录心电图诊断准>
90超声诊断准确断细、30%
95光甲片率确率、仪器保仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未
鞋或未穿鞋套进超声诊断室,发现一
三基考核不合格,临时或指令性任务、其他内
药剂科医疗质量考核标准
、着装2、工作纪律、医德医1、医德医风、文明行医;
1
、环境卫生、科3整洁,佩证上岗;
风
、室清洁、节约水电、设备维护;
4考勤出勤。
团结协作;
5、科室协调,人次扣4项如有违反1以上1、3、分,考人次扣25分,违反2项1勤以院办考核为准,抽查时该出勤/人次而不在岗者扣5分2、窗口服务质量1、严格审方,准确划(核)价2、
精确配药,二人复核,发药袋上注明用量、用法,耐心讲解药品服法,现、中药称量误差<5%与询问3场检查或抽查处方,处方书写准确分,发药差错每例5扣率低于92%分扣10分,病人投诉一次扣103、药品质量1、库房要做好通风排气,做好干湿
分,记录5温度记录;
未做记录扣不全扣2分、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品,发现一例2、药品购进验、科学计划,随时保证临床供应
不能保证供应严重影响临床工作
严把质量认真验收做好登记无验收登记1分,登记不全
严格执“五专要求未做“、特殊药品管
专”之一分,无发药签字张张处方,处方不合格分麻醉药品发放登记不完整1分并追究原因帐物不符个月内到期的药品掌握上报、药品效期预
不能及时追踪、其他内三基考核不及格,临时或指令性
务未按时保质完成1分
麻醉科、手术室医疗质量考核标准.
考核内容考核标准1、医德医风、文明行医;
1、工作纪
考核记录2、着装整洁,佩证上岗;
3、
环境卫生、科室清洁、节约水电律、医德医协调,团结协作;
违反1人次扣办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣3、24小时待未做到24小时待班,一次扣10班元做一次扣未访视病人一次扣4、择期中大
4、科室5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院5分/人次5元,急诊手术不能随时
分3
手术前访视病人术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料,大型手、麻醉同意5书术、疑难手术无全科讨论记录扣意书手术扣5无手术审批(普通急诊除外)扣6、严把手术
元,未签定麻醉同10/例例,无麻醉医师签字扣2分分//例,任何手术无5分
审批,执业执业医师参加、主刀扣医师主刀
7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记
分/例10
录无记录扣2记录不全或不规范扣
8、查对制度术前未核实病人扣
例,/分/项分/项/例,无执业医师签字扣1例1分/5分/例,错接病人扣10分/例,术前、
后未认真清点器械扣9、手术纪律麻醉中,麻醉师坚守岗位,仔细观察病人,不接电话,发现一次违反扣
5分/台2分,病人出现情况找不到人扣5分,
出现接电话扣10、、麻醉药未专人或未加锁扣
2分/人次10分,帐物不符合10分,抢救药品
品管理与抢分,不齐全扣2责任。
救管理
分,并承担相应5药品过期发现一次扣
无专人管理扣11、医疗器次,精密仪器保养差发现一次扣械管理、严格无科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、12参观衣进手术室一人一次扣菌操作洗手衣、
/分,未经院领导同意借到院外扣10分5分/次2分,未换鞋进手5
术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣严格术前洗手、消毒一人一次扣、消毒管手术间做完未及时打扫一次扣13感染手术后立即加强消毒理次,发现无过期手术包扣分录扣2/三基考核不合格,、其他内14
未2分,2分消毒每天至少一次,2分,未记小时,未做到扣5分,210分临时或指令性任务未按时保质完成扣
10容分
防保科质量考核.
考核内容
考核标准考核记录
1、工作纪律、医德医风
2、着装整
洁,佩证上岗;
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者
、科室人员随时2待班
扣5分/人次
无正当理由科室关门扣5分,重大疫情或突发公卫事件时,加强处突演练,不能随时接受指令性任务扣20分
3、预防接种4、卫生执法监督
按照计免规定,认真管理一、二类疫苗,规范一、二类疫苗接种工作。
做好“五苗”单项接种任务。
坚持抓好病例的消灭脊灰工作。
同时抓好AFP监测工作。
开展正常预防接种,工作5分
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 质量管理 考核 实施细则