咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则Word文件下载.docx
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大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。
第十二条城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡
(社会保障卡),以下人员续保缴费时应提供:
(-)低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发
如折。
(二)低收入家庭18周岁以下(含18周岁).60周岁以上(含60周岁)的老年人提供本人身份证(无身份证的提供身份证号码)■社区.街道(乡镇).县市区民政部门审核的低收入证明。
(三)重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证(无身份证的提供身份证号码)O
(四)三无人员提供本人身份证(无身份证的提供身份证号码)■社区.街道(乡镇).县市区民政部门岀具的证明。
(五)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证(无身份证的提供身份证号码)■社区■街道(乡镇).县市区民政部门审核的证明。
第十三条2013年咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准:
(一)城镇非从业居民(18周岁以上)个人缴费分为两档,由参保居民自愿选择。
其中:
I档:
个人缴纳65元/年;
II档:
个人缴纳160元/年。
其中,低保对象.重度残疾人.低收入家庭60周岁
以上老人自愿选择I档的,个人不缴费;
选择H档的,个人缴纳100元/年;
丧失劳动能力的残疾人和"
三无"
人员个人不缴费,按n档缴费标准筹集,以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。
(=)0-18周岁(含大、中专、技校学生)参保人员个
人缴纳20元/年。
其中,低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学阶段的学生、少年儿童个人不缴费,由政府全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。
第十四条18周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。
第十五条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照"
收支两条线"
的规定,实行财政专户管理,单独建帐核算,封闭运行。
住院基本医疗保险待遇
第十六条参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。
按I档标准缴费的,享受I档医疗保险待遇(0T8周岁参保城镇居民享受I档医疗保险待遇);
按II档标准缴费的,享受II档医疗保险待遇。
第十七条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)。
《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品费用参保城镇居民
个人先自付比例为5%(门诊特殊病除外)。
中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外,
剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第十八条材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外)。
第十九条参保城镇居民行1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用,参保城镇居民按下表比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(非分段计算):
检查费(元)
个人先自付比例(%)
1000-3000(含3000)
20
3000-8000(含8000)
30
8000以上
40
第二十条参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。
确系急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。
第二十一条医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为:
三级20元/床•日;
二级12元/床•日;
一级(含社区卫生服务中心)8元/床•日;
社区卫生服务中心6元/床•日。
第二十二条以下条款中除病种支付疾病■艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植.学生儿童先天性心脏病.单病种支付疾病(仅限市级统筹地区)■精神疾病、结核病外均为普通疾病。
第二十三条市级统筹地区.异地人员普通病住院起付
标准金按定点医疗机构级别设定,具体标准如下:
(-)0-18周岁(含大.中专.技校学生)参保城镇居民住院起付标准金为:
定点医疗机构级别
起付标准金(元)
400
180
—级
90
社区卫生服务中心
50
(=)18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为:
三级
800
300
160
100
第二十四条参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上■基本医疗保险基金年最
缴费
档次
基本医疗保险基金支
付比例(%)
个人自付比例(%)
I档
65
35
二级
80
FL社区卫生服务
中心
85
15
n档
70
10
III
高支付限额以下的部分■由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担:
InlI三I
肾功链衰福、脑出血■骨髓异常増生综合症■急性出血坏死性胰療炎、应用立体定向放射装置(Y—刀.X_刀).单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT).进行器官(终末期肾病器官移植除外)■心脏瓣膜.角膜.皮肤.血管(冠状动脉搭桥术除外)■骨.骨髓移植、置换.心脏激光打孔•细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除夕卜)■新生儿败血症■新生儿溶血病.新生儿肺炎.新生儿窒息.低出生体重儿.新生儿黄疸、支气管肺炎(14周岁以下)、先天性心脏病合并肺动脉高压(18周岁以上)在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费
麟畴行三方分担(上述所属病种或治疗简称单病
定点医疗机构
级别
基本医疗保险基金支付比例(%)
个人自付
比例(%)
承担比例(%)
60
32
8
72
22
6
一级.社区卫生服务中心
78
19
3
定点医疗机构级
别
基本医疗保
险基金支付
个人自付比例
(%)
定点医疗机构承担
27
77
17
一级■社区卫生服务中心
87
第二十六条终末期肾病器官移植■艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为:
I档70%,n档80%。
(市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准1
第二十七条参保城镇居民(按I档标准缴费的)患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗下表规走的标准支付:
医院等级
费用
限额
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
个人自付(元)
医疗费用
限额(元)
基金支
付限额
(元)
器(%)
基金支付限额
鼻中隔
偏曲手
术治疗
5500
3575
1925
4500
2925
1575
白超体;
(
■
乳
植
单
障「+晶入侧)
4000
2600
1400
3230
2100
1130
白
囊
体;
1-1
外
障
・+晶
入
3400
2210
1190
3000
1950
1050
(单侧)
甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)
3800
2470
1330
3300
2145
1155
甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)
3700
2405
1295
慢性扁
桃体炎
手术治
24(H)
1560
840
2000
1300
700
疗(单侧)
疗(双侧)
27(H)
1755
945
2300
1495
805
胆囊腹
腔镜切
除术
6300
4095
2205
5700
3705
1995
胆囊切
5400
3510
1890
4800
3120
1680
4400
2860
1540
急性阑
尾炎手
3900
2535
1365
2S(H)
1820
980
5000
3250
1750
44(H)
尾炎经腹腔镜阑尾切除术
冠心病冠状动脉造影术
6500
4225
2275
5900
3835
2065
冠心病支架置入(一个支架)
33000
21450
11550
32000
20800
11200
冠心病
支架置
45000
29250
15750
440(H)
28600
15400
入(二个
支架)
支架置入(三个
57000
37050
19950
56000
36400
19600
冠状动
脉搭桥术(不停
跳)
50000
32500
17500
48000
31200
16800
冠状动脉搭桥术(停跳)
59000
38350
20650
永久单
腔起搏
器置入
26000
16900
9100
24000
15600
8400
永久双
41000
26650
14350
39000
25350
13650
心脏射
频消融
术
14000
4900
130(H)
8450
4550
锁骨骨
折钢板内固定术(单侧)
3950
2568
1382
3590
2334
1256
3260
2119
1141
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3816
2054
5340
3471
1869
4890
3179
1711
肱骨干骨折手术(单
侧)
10790
7014
3776
9820
6383
3437
90(H)
5850
3150
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
10264
5526
14370
9341
5029
13400
8710
4690
股骨粗
9790
6364
3426
8900
5785
3115
8300
5395
2905
隆骨折
钉板内
(双侧)
股骨干
骨折手
术(单
15680
1150()
17000
10192548814260926949911350087754725
747540251050068253675965062733377
110505950160(H)1040056001450094255075
骨折手术(双侧)
胫骨干骨折手术(单
8150
5298
2852
74(H)
4810
2590
6890
4479
2411
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
8203
4417
11480
7462
4018
10^40
7046
3794
骯关13
脱位切
开复位
6180
4017
2163
5620
3653
1967
5050
3283
1767
骯关13脱位切开复位术(双侧)
8680
5642
3038
7890
5129
2761
7200
4680
2520
骨盆骨
折手术
12000
7800
4200
109()0
7085
3815
10100
6565
3535
胸腰椎
14500
9425
5075
13200
8580
4620
人工半
12700
8255
4445
置换(单
置换(双
22000
14300
7700
200(H)
13000
7000
人工全
21000
7350
19100
12415
6685
35000
22750
12250
31800
20670
11130
人工膝关节置换(单
人工膝关节置换(双侧)
36000
23400
12600
32700
21255
11445
卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5800
3770
2030
卵巣肿
瘤手术
(双侧、良
性)
子宫肌
治疗
异位妊
娠腔镜
5200
3380
娠手术
2730
1470
前庭大
腺囊肿
2500
1625
875
1600
1040
560
1200
780
420
疗
乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)
2800
乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)
3600
2340
1260
3100
2015
1085
睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)
2900
1885
1015
睾丸鞘
膜积液
119()
精索静
脉曲张高位结扎术
1900
1235
665
精索鞘
鞘膜切
前列腺
増生手
6800
4420
2380
6000
术(汽化
电切)
肛痿手
735
痔疮手
910
490
自然临产阴道分娩单胎顺产接生(含并发症,限产科达标定
点医疗机构)
计划性剖宫产术(含并发症’限
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- 咸阳市 城镇居民 基本医疗保险 实施细则