精神分裂症标准化病历文档格式.docx
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“对面寝室总有人监视我,也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
智力正常,定向力正常,自知力缺失,不承认自己有毛病,是被别人害的。
患者关心的问题
1、这个医生值不值得信赖?
我的感受能不能和他谈?
2、会不会和他们一起害我?
SP需扮演的角色任务(sp模拟要点)
接诊地点:
患者描述:
拟模拟的年龄范围19-23岁,女性,大学生,衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度(一般表现):
家人陪同步入诊室,接触被动,注意力不能长时间集中,东张西望,对周闱坏境存在戒心,慌张,敌意。
病人不太合作,怒斥家人,说自己没病,不应该到这来。
SP培训剧本
医生:
你好,我是心理卫生科王医生!
病人:
(面带戒备,斜着眼睛看医生说)你好!
今天我要对你的情况进行了解,之后还要进行体格检查,希望你能配合!
好的
请问你怎么称呼?
(大声说)王佳。
今年多大岁数了?
患者:
21(无故发笑)。
家是哪里的?
吉林。
爸爸妈妈也是从外地赶过来的,刚才,我从你父母那儿了解一些情况。
你愿意把你的问题稍微详细地讲一下吗?
(无所谓的态度)我没病,都是他们逼着我来的,我也没什么不舒服的(低头,愤愤不平状)。
那最近的生活有什么变化?
病人(不情愿的说):
嗯,有1个月了吧,当时想入学生会锻炼一下,没进去(面露微笑)。
没进入学生会有什么原因吗?
可能自己的能力没达到吧,也许工作做得也不够。
还有其他的原因吗?
还有就是和同学、老师关系不太好(无故发笑,无所谓的态度)。
关系怎么不好那?
没什么好说的。
你说一说,看看我能不能帮助你。
(停顿一下)我怀疑同学和老师做了手脚。
你认为同学和老师做了手脚不让你进学生会?
具体我也说不清楚,但是他们总是在说我。
他们都说你什么?
有时候我后边的同学聚在一起说我,还故意弄出一些声音。
什么声音?
推桌子、踩地。
老师怎么说你?
有一天老师讲课讲到诚信时,就停下来,咳嗽一声。
你认为是针对你吗?
(肯定的说)是的,他是说我人品不好,所以才进不了学生会。
(突然激动、人声的说)他们怎么能这样那,我也没做什么不好的事情!
他们对我太不公平了!
除了老师和同学们,还有其他的人议论你吗?
有时候坐公交车,车上的人也在说我。
你确定他们在说你吗?
他们也不认识你。
不知道,但我就感觉他们在说我。
你有什么反应吗?
我骂他们了,我也不认识他们。
还有其他情况针对你,和你有关系吗?
报纸上也说我。
你的听力怎么样,我是说,有没有听到一些声音,好像有人在说话,但是又看不到人?
能,总能听到。
声音从哪里来的?
脑子里?
!
有几个人的声音,男的女的?
男的女的都有(表情烦恼)。
是熟悉的人吗?
好像有我的同学。
他们都说些什么?
说我不好,有时候让我一会儿做这个,一会儿做那个,特别烦人。
有时候,我想什么,那个声音就说什么。
现在还有吗?
有,静下来就能听见。
清楚吗?
不太清楚。
你是怎么听到的?
用耳朵?
不是,声音就在脑子里。
医生:
除了听到这些奇怪的声音,能不能看到一些奇怪的事物,或者周闱的事物有什么变化?
有,有时候我看窗外,就像是舞台一样,街上的人就像是演戏一样。
老师说你有一段时间总爱洗头、洗东西,经常洗很长时间?
是的,洗完了还觉得脏,总控制不住这种想法。
有人对你不利吗?
有(焦急),对面寝室总有人监视我,他们还在卫生间安装了监视器。
是些什么人?
我也不清楚,我去找过,他们不承认,可能他们是一伙的。
你找到监视器了吗?
没找到。
但确实有!
别的同学知道吗?
我告诉他们了,他们不信,后来我也不说了,我也不去我们寝室内的卫生间。
你想什么别人知道不?
这个有,我想什么事,他们都知道。
通过什么知道的那?
不清楚。
你有没有脑子很乱,不受自己的意志控制,包扌舌你的思想和行为?
没有。
到医院看过吗?
睡觉、吃饭怎么样?
睡眠不好,脑子里还总有声音说话,吃饭还行。
女f,你刚才说的这些我基本上听清楚了,我很能理解你,也愿意帮助你。
接下来我问你一些问题,这些问题虽然比较简单,但为了更详细地了解你的现状,请您配合回答病人:
好
刚才我进屋时已经做了自我介绍,您现在能说一卞我是做什么的吗?
心理科医生。
今天是几月几口?
哪一年?
2月23口,2011年
早晨吃了什么饭?
一个馒头,一个鸡蛋,还有咸菜。
接下来,我说三样东西,我说一样你重复一样,待一会我要问你,钢笔。
钢笔
电脑
大豆
好,我再说一个电话号码,您立即重复一次,88782865
88782865
国庆节是哪天?
十月一日
你说猫和狗有什么相似的地方?
(思考几分钟)都是哺乳动物
刚才我告诉您哪三样东西?
大豆,(停一下)电脑,还有钢笔。
1斤鸡蛋1.5元,买一斤半需要多少钱?
2.25元
女A刚才我问了您不少问题,对您的情况已基本搞清楚了,那您是否认为您目前这种情况是一种病,一种精神上或叫心理上的疾病?
不是病,我也不想来看,也不会住院。
好的。
现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗?
以前身体怎么样?
挺好的,没得过大病。
受过外伤或做过手术吗?
没有
您对什么东西过敏吗?
比如一些食■物和药物
您出生在什么地方?
到过哪些地方长久居住吗?
我出生在吉林,到长春上大学,现在大二。
您有什么特殊爱好吗?
比如吸烟,饮酒?
其他的一些物质?
多大了
21岁
家里都有那些人?
就爸爸、妈妈、哥哥
父母、哥哥身体好吧?
很好
几岁来的月经?
13岁。
月经规律吧?
还行,月经周期28-30天,月经期5天。
父母双方,三代有没有患精神、心理方面疾病的?
姑姑精神不太好,诊断过神经官能症。
你性格怎么样
挺内向的,不太愿意和别人交往
不要紧,您不要紧张,我们还需要进行体格检查,以及其他有关的各项检查来确定诊断!
我的问题就问到这儿,您还有什么问题和要求
那我们下面进行体格检查
好的!
重点问诊査体评分项目及标准细则
(满分100分)总分:
(一)问诊内容评分
(开始)
1、检查者作自我介绍
2、检查者介绍自己的职贵
3、检查者询问病人姓名等一般情况
(主体)
4、怀疑有人议论自己,听到语声
5、发病时间:
6、发病诱因:
没有进入学生会
7、感知觉障碍:
幻听、非真实感
8、幻听的性质:
言语性幻听(评论性幻听、命令性幻听、思维鸣响),假性幻听,
9、思维障碍:
关系妄想、被害妄想、被洞悉感、强迫观念
10、妄想特点:
内容荒谬,有泛化趋势,坚信不疑
11、情感:
抑郁、焦虑
12、意志行为:
强迫行为,对幻听的反应
13、智力:
计算力、知识、
14、记忆力:
15、定向力:
16、自知力
17、诊治经过
18、一般情况:
睡眠差,饮食一般
19、2岁时患中耳炎;
无其他脏器疾病;
无外伤及手术史;
无过敏史
20、无烟酒嗜好,无精神活性物质服用史家族史:
21、父母、哥哥健康、姑姑患神经症
22、月经史
23、性格:
内向、敏感、害羞
(结束)
24、总结+过渡语
满分:
50分得分:
(二)问诊技巧评分
二、问诊技巧打分表
序号
重点问诊技巧项目
分值
得分
收集资料的技巧
1、(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:
开始一主体一结束)
1
2、(问题类型)从一般到特殊的提问
3.(问题类型)无诱导,连续,贵难提问
4、引证核实信息…追问:
(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
5、有小结(主体之中)
6、有过渡语(主体之中)
7、有结束语
交流技巧
8、倾听
2
9、接受
10、肯定
11、开放性交谈为主
12、主导谈话
13、鼓励病人表达
14、不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
医患关系沟通技巧
15、友好的眼神,大方的体语
16、衣冠整洁,举止端庄
17、谦虚礼貌,尊重病人
18、有同情心,使病人感到温暖
总分
20
20分得分:
(三)体格检查内容评分标准
1、洗手(当患者面洗手)
2、检查双侧巩膜有无黄染
3、检查双侧睑结膜有无苍白
4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿人
5、听诊前肺野
6、听诊心前区
7、视诊腹部
8、听诊腹部
9、叩诊腹部
10、触诊前双下肢屈曲
11、触诊全腹
12、触诊上腹有无压痛
13、触诊肝脏及脾脏
14、莫菲氏征
15、讨论初步诊断和卞一步诊治计划满分:
2分得分:
(四)体格检查技巧评分标准
三、查体技巧打分表
查体技巧
细贝IJ
1、系统性
按查体条目顺序检查
(头一颈一肺一心一腹部一四肢)
2、有序性
局部顺序正确
(腹部:
视一听一叩/触)
3、手法正确规范性
4、查体熟练性
5、查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
10
10分得分:
重点问诊査体考核
您是一位心理卫生科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。
病例简介
病人,女性,21岁
C
P:
76次/分
R:
18次/分
Bp:
115/65nmiHg
实验室检查:
无
检查者任务
(15分钟内完成1-3条)
1、进行重点问诊;
2、基本体格检查:
3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划;
4、离开检查室后完成相应的答卷;
需要评估的能力:
1、基本问诊技巧、对病人进行重点问诊(包括主要和相关病史)的技能;
2、基本体格检查技能;
3、针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能;
4、离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
问诊项目
检查者作自我介绍;
检查者介绍自己职务及职责;
3
检查者询问或使用病人姓名;
4
怀疑有人议论自己
(1),怀疑被人害
(1),听到语声
(1)
5
发病时间:
怀疑有人议论自己1月
(1),怀疑被人害,听到语声1周
(1)
6
起病诱因:
7
感知觉障碍:
幻听
(1)、非真实感
(1)
8
幻听的性质:
言语性幻听
(2)(评论性幻听
(1)、命令性幻听
(1)、思维鸣响
(1)),假性幻听
(2),
9
思维障碍:
关系妄想
(2)、被害妄想
(2)、被洞悉感
(2)、强迫观念
妄想特点:
内容荒谬
(1),有泛化趋势
(1),坚信不疑
(1)
11
情感:
12
意志行为:
13
智力:
14
记忆力:
15
定向力:
16
自知力
17
诊治经过
18
一般情况:
19
2岁时患中耳炎:
无外伤及手术史:
无烟酒嗜好,无精神活性物质服用史
21
父母健康、姑姑患神经症
22
月经史
23
性格:
24
总结+过渡语
50
3.(问题类型)无诱导,连续,资难提问
4、引证核实信息--追问:
三、查体内容打分表
体格检查评分项目
检查者洗手;
0.5
检查双侧巩膜有无黄染;
检查双侧睑结膜有无苍白
检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
听诊前肺野
听诊心前区
视诊腹部
听诊腹部
叩诊全腹部
叩诊移动性浊音
触诊前双下肢屈曲
浅触诊全腹
深触诊全腹
触诊上腹有无压痛一一轻度压痛邙H性体征)
在右锁骨中线上触诊肝脏;
在前正中线上触诊肝脏:
仰卧位触诊脾脏
侧卧位触诊脾脏
莫菲氏征检查
肢体运动、感觉
肌张力、腱反射、病理反射、脑膜刺激征、
讨论初步诊断和下一步诊治计划
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- 精神分裂症 标准化 病历