最新诊内科抢救呼吸心跳骤停病历书写范本范文word版 11页文档格式.docx
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7、不涂改,错字划两道,一页上错字少于2处,黑蓝墨水,正确使用简写和外文,过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时,按问题重要性调整书写顺序,先紧急、后常规,先目前状况、后其他状况,先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规范
入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵
出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备(医嘱)、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况(渗出及敷料固定情况)、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理
(方法、时间、效果)、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他
专科病情原则:
有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉,不作主观推断和判断,体现专科疾病和护理特点;
与医疗一致;
按“问题—处理—结果”三段式连续记录检查急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果呼吸呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状(或与活动的关系)
体温记录度数,发热病人应描述热型,有无发冷寒战降温方法及效果
脉搏记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血压具体数值、波动幅度、脉压数值,有无高血压或血压过低及处理
意识精神深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安
瞳孔大小(毫米)、形状、对称性、对光反应
面容表情淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫绀,有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
皮肤粘膜损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
血运:
颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动活动体位半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位(坐、蹲、仰、俯、侧等)姿势与步态蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动(抽搐+舞蹈样运动、震颤)
营养饮食食欲好/不振饮食种类、量
排泄时间—次数—性质(形状、颜色)—数量—伴随症状灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
睡眠入睡困难表现—原因—处理(用药等)—效果
咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变(有无休克表现)、病人情绪
疼痛时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果水肿部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
抽搐全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
其他不适时间—性质—次数和量—处理—效果
心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
医嘱执行时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
护理处臵要求、时间、方法、处臵前后情况描述,效果及风险要点
吸氧用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度
引流名称(部位作用)—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
如有冲洗需要另记录:
冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
给药药物的给药时间(必要时)剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果(作用与副作用)
输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管症状,故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。
测量中心静脉压有助于监测。
如中心静脉压<
5cmH2O,提示血容量不足,如>
15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。
特殊药物应记录滴数及调整依据。
抢救病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵(具体)+人员、措施到位及效果与以前对比:
能合理解释变化因果关系,与医疗病历一致
篇二:
呼吸内科护士必读
医院呼吸内科护理工作指导手册之
总策划:
龚放华
主编:
副主编:
主审:
——呼吸内科
第一节护理核心制度
一、查对制度
二、值班、交接班制度
三、分级护理制度
四、执行医嘱制度
五、抢救制度
六、护理不良事件主动报告制度
七、护理安全管理制度
八、消毒隔离管理制度
第二节工作职责
一、护士职责
二、各层级护士任职资格和岗位职责
三、主班、治疗班任职资格及各班岗位职责、工作流程
第三节优质护理模式
一、护理工作模式
二、整体责任包干护理服务内容
三、责任护士每日工作必查
四、整体责任制护理派班原则
五、优质护理服务实施细则
六、护理质量管理及优质护理服务基本要素
第四节患者护理安全目标
一、医院综合十大护理安全目标
二、呼吸内科十大护理安全目标
三、呼吸内科临床护理常见安全隐患及干预对策
第五节护理安全管理制度
一、危重患者抢救制度及上报制度
二、压疮管理制度
(一)压疮风险评估与预防
(二)压疮上报与处理
(三)难免压疮申报与跟踪
(四)相关管理规定
三、病人跌倒管理制度
(一)跌倒预防评估
(二)跌倒伤害分级
(三)跌倒处理及上报
四、病人坠床管理制度
(一)坠床预防评估
(二)坠床伤害分级
(三)坠床处理及上报
第六节护理紧急风险预案与流程
一、药物过敏应急预案
二、突发病情变化应急预案
三、输液反应应急预案
四、输血反应应急预案
五、空气栓塞应急预案
六、坠床应急预案
七、跌倒应急预案
八、压疮应急预案
九、导管脱出应急预案
十、消防紧急疏散应急预案
十一、停电应急预案
十二、医务人员发生针刺伤应急预案
十三、呼吸内科专科疾病危急症状紧急救护流程
1、大咯血抢救护理工作流程
2、急性严重哮喘抢救救护理工作流程
3、肺梗死抢救护理工作流程
4、气管插管患者非计划拔管抢救护理工作流程
5、误吸的抢救护理工作流程
6、心跳骤停抢救护理工作流程
第七节专科知识
一、呼吸内科专科护理常规
(一)、呼吸内科专科常见疾病护理常规
1.肺炎护理常规
2.急性气管-支气管炎护理常规
3.支气管扩张护理常规
4.哮喘护理常规
5.自发性气胸护理常规
6.COPD护理常规
7.慢性肺源性心脏病护理常规
8.呼吸衰竭护理常规
9.肺癌护理常规
10.支气管镜检查护理常规
(二)、呼吸内科专科常见症状护理常规
1.呼吸困难的护理常规
2.咳嗽、咳痰的护理常规
3.咯血的护理常规
篇三:
最新病历书写电子模板
抢救记录
记录时间:
参加抢救医务人员姓名及专业技术职务:
病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施:
有创操作记录
操作名称:
操作结果及患者一般情况:
不良反应情况:
术后注意事项说明:
医师签名:
操作时间:
操作医师签名:
手术护理记录
1.患者入手术室时间(精确到时分)离开手术室时间(精确到时分)
患者去向:
□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位:
□仰卧位□截石位□侧卧位(□左□右)□俯卧位□其他
3.输液情况:
□无有(总量ml)
4.输血情况:
□无有(全血U血浆U血小板治疗量
冷沉淀U其他U)
5.皮肤情况:
术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用:
□无□有负极粘贴部位:
□大腿(□左□右)□臀部(□左□右)□小腿(□左□右)其他
7.止血带使用:
□无□有部位:
□上肢(□左□右)□下肢(□左□右)□其他
8.加温装置:
□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管:
□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管:
11.标本留取:
常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管:
□无□有
13.其他:
巡回护士签名:
在住院病人(或家属)知情谈话记录第五条后另起一段
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解。
病人或家属意见:
□已告知病情,同意就地治疗。
□已告知病情,同意不转院。
麻醉不良后果及医疗风险告知内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:
麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。
1.神经阻滞麻醉并发症:
(1)局麻药中毒;
(2)出血;
(3)血胸、气胸;
(4)神经损伤(5)误入椎管内;
(6)其他。
2.椎管内麻醉并发症:
(1)硬膜穿破(致颅内低压等);
(2)全脊髓麻醉;
(3)神经根损伤;
(4)硬膜外血肿;
(5)颅神经症状;
(6)头痛;
(7)感染;
(8)脓肿;
(9)导管折断;
(10)栓塞甚至截瘫;
(11)其他。
3.全身麻醉并发症:
(1)因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤(唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等);
(2)喉痉挛、支气管痉挛;
(3)误吸、吸入性肺炎;
(4)呼吸抑制;
(5)肺不张、肺栓塞、张力性气胸;
(6)脑血管意外(痉挛、血栓形成、破裂);
(7)循环衰竭;
(8)呼吸衰竭;
(9)恶性高热;
(10)苏醒延迟;
(11)术后声嘶,环杓关节脱位;
(12)其他。
4.动静脉穿刺并发症:
(1)出血、血肿形成;
(2)栓塞(血栓、气栓);
(3)肢体缺血坏死;
(4)气胸、血胸;
(5)急性心脏压塞、心律失常;
(6)感染;
(8)其他。
5.麻醉意外(麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等)。
6.因体质原因引起的麻醉药物使用风险。
7.根据病情需要调整麻醉方法。
8.其他无法预料的不良后果。
9.是否申请术后镇痛(PCA)?
是()否()
10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物?
11.因手术需要,是否愿意临时更改麻醉方法?
是()否()以上共项,我已认真阅读并充分理解、知情。
麻醉医师签名:
患者(监护人、代理人)签名:
患者近亲属签名(注明与患者的关系)年月日时分
泌尿外科手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:
1.可能发生麻醉意外;
2.可能发生创伤性休克,输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命;
3.术中和术后,可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外;
4.手术后可能发生局部、全身感染,再出血,尿瘘,尿失禁,狭窄(输尿管、尿道),以及其他难以预料的病情变化等,必要时可能需要再次手术;
5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
以上共条,我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名:
患者近亲属签名(注明与患者的关系):
年月日时分
骨科手术知情同意告知基本内容
3.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况,甚至危及生命;
4.手术后可能发生局部、全身感染,再出血以及其他难以预料的病情变化等,必要时可能需要再次手术;
5.因外伤严重,手指或肢体已失去活力,或患恶性肿瘤肢体无法保存,需截肢;
6.行内固定,可能出现断钉、脱钩、内固定物松动,引起相应的并发症;
7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤,轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍,重者可致完全瘫痪,甚至危及生命;
8.因解剖变异或其他原因,致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症;
9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。
患者近亲属签名(注明与患者的关系):
年月日时分
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