病历书写高血压病诊断分析治疗Word文档格式.doc
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病历书写高血压病诊断分析治疗Word文档格式.doc
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自起病来,精神软,胃纳及睡眠一般,大小便如常。
既往史:
有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术及部分结肠切除术,否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认其它重大手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
个人史:
出生于*,居住至今,否认长期外地居住史,否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史,小学文化程度,否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认长期药物成瘾史,否认冶游史,家庭关系和睦。
月经史:
男
婚育史:
已婚,25岁结婚,妻子体健,育有2子2女,均体健。
家族史:
父母已故,死因不详,3个兄弟姐妹均已故,死因不详,否认家族中有类似患者,否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T:
37.5℃P:
78次/分R:
22次/分BP:
160/60mmHg,神志清,呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心率78次/分,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
辅助检查:
39mg/L。
胸片提示:
初步诊断:
修正诊断:
1.高血压病3级(极高危)
1.高血压病3级(极高危)
2.高血压性心脏病心功能1级
2.高血压性心脏病心功能1级
3.慢性阻塞性肺病急性发作
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓?
7.高血压肾病(氮质血症期)
医师签名:
日期:
病程记录
日期:
2010-12-30
首次病程记录
病例特点:
患者*,男,76岁,因“咳嗽、发热、头昏1天”入院。
昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕
吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤。
经休息病情未见好转,今日遂来本院
急诊,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳
嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。
原有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
160/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,
颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,
未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,
病理征阴性。
入院辅助检查
胸片提示:
两侧支气管病变,心影增大。
心电图提示:
39mg/L
1.高血压病3级(极高危)2.高血压性心脏病心功能1级;
3.慢性阻塞性肺病急性
发作
诊断依据:
1.患者,老年,男性;
2.因“咳嗽、发热、头昏1天”入院;
3.查体:
BP:
160/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
4.辅助检查:
鉴别诊断:
1.脑梗塞:
一般有头昏、头痛等不适,查体有局部神经系统体征,可进一步行头颅CT检查明确;
2.脑出血:
常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状,查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等,亦不支持。
3.美尼尔病:
一般有反复发作眩晕,伴有恶心、呕吐,以及听力下降等,目前也不支持。
诊疗计划:
:
1.休息、低盐低脂饮食;
2.控制高血压(拉西地平),活血化瘀、改善心肌供血;
3.抗炎:
为院外感染,常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等多见,故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗,疗程在1周左右,注意过敏反应、肾功能损害等不良反应;
4.进一步检查:
心超、肝肾功能、颈动脉B超等。
2010-12-31
主治医师查房
患者自诉咳嗽、咳痰较前好转,头昏亦较前好转,但有上腹部不适,今晨测血压170/76mmHg,
今日查房分析:
一、病史特点:
1
60/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及
肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,
双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
两侧支气管病
变,心影增大,心电图提示:
二、诊断及分析:
目前诊断考虑:
高血压病3级(极高危),高血压性心脏病心功能2级需注
意排除:
1.冠心病:
有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适,再次心电图未见有ST-T缺血性改变,
暂不支持,但不能完全排除,必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确;
2.风心病:
一般有关
节疼痛、关节畸形等关节炎病史,查体有心脏扩大、心脏杂音不支持;
3.扩张型心肌病:
以青中年
多见,表现为反复心衰、心律失常,查体有心界向双侧扩大,心音低钝遥远等,不支持。
再次患者
有咳嗽、咳痰、畏寒、发热表现,查体有桶状胸、两肺呼吸音偏低,肺底可及少许湿性罗音,胸片
可见有两侧支气管病变,故虽无慢性咳嗽、咳痰史,但仍需考虑慢性阻塞性肺病急性发作。
需注意
排除:
1.肺结核:
常有地热、盗汗、咯血、消瘦等结核毒血症状,查体可有两上肺罗音,胸片可见
有两上肺条索状阴影,不支持;
2.肺癌:
一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等,查体可有罗音,
胸片可见占位性病变等,目前不支持,必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案:
1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等;
2.积极控制高血压,现使用CCB血压仍高
,可加用氯沙坦片治疗,3.抗炎,为院外感染,老年人,可予以头孢呋辛抗炎,注意咳嗽、咳痰变
化;
4.活血化瘀、抗血小板聚集,;
5.保护胃粘膜。
四、注意电解质、肝肾功能等,预后相对较差,可能慢性进展发展。
日常病程记录
患者精神欠佳,头昏、咳嗽较前好转,查体同前,查血常规+CRP:
超敏C反应蛋白62mg/L,白细胞计数3.0x10^9/L,中性粒细胞分类数78.9%,血红蛋白85g/L,血小板计数67x10^9/L。
支持感染,三系减少可能与老年人造血功能下降有关,必要时可血液科会诊协助治疗。
查生化全套1:
尿素氮12.40mmol/L,血肌酐200umol/L,磷1.61mmol/L,r-转肽酶69u/L,总胆固醇3.00mmol/L,载脂蛋白B1000.50g/L,羟丁酸脱氢酶372U/L,乳酸脱氢酶516U/L,肌酸激酶124U/L,肌酸激酶--MB43U/L。
肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关,继续予以降压处理,氯沙坦尚有降压、减轻蛋白尿、改善肾功能作用,但应密切注意血肌酐变化。
窦性心律、心电轴左偏、T波改变,心超提示:
双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能,二、三尖瓣轻度返流,主动脉瓣回声改变伴轻度返流,室间隔增厚、左室舒张功能减弱,主动脉根部硬化。
结合以上,目前仍考虑高血压性心脏病,但心肌酶升高,不排除冠心病,必要时可肌钙蛋白检查。
再次右房内血栓形成,可能导致肺动脉栓塞,注意胸痛、咯血等变化,必要时可抗凝治疗。
患者基础疾病多,有较大猝死风险,预后较差,告知家属。
2011-01-01
主任医师查房
患者今日咳嗽、咳痰,头昏均较前有明显好转,无轻便活动时气促,今日请主任查房分析:
一、病史特点:
两侧支气管病变,心影增大,查血常规+CRP:
二、诊断及分析:
高血压病3级(极高危),高血压性心脏病心房增大右房内血栓形成?
心功能2级。
需注意排除:
有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适,再次心电图未见有ST-T缺血性改变,暂不支持,但不能完全排除,必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确;
一般有关节疼痛、关节畸形等关节炎病史,查体有心脏扩大、心脏杂音不支持;
以青中年多见,表现为反复心衰、心律失常,查体有心界向双侧扩大,心音低钝遥远等,不支持;
4.甲亢性心脏病:
表现为多食、消瘦、怕热、多汗、易激惹表现,目前也不支持。
再次:
三系减少可能与老年人造血功能下降有关,肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关。
结合咳嗽、胸片等结果,慢性阻塞性肺病诊断亦成立。
三、治疗方案:
2.积极控制高血压,现使用CCB血压仍高,可加用氯沙坦片治疗,以加强保护肾功能,但应密切监测肾功能变化;
3.抗炎,为院外感染,老年人,可予以头孢呋辛抗炎,注意咳嗽、咳痰变化;
四、注意电解质、肝肾功能等,预后相对较差,可能慢性进展发展。
2011-01-02
患者自诉无胸闷、胸痛,无轻便活动时气促,偶有咳嗽、咳痰,较前明显好转,查体:
两肺呼吸音粗,可及少许湿性罗音,心律齐,未及杂音,双下肢无浮肿,病情好转,继续予以同前治疗。
2011-01-04
患者今日无明显咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,无轻便活动时气促,无头昏、头痛,查体:
两肺罗音不明显,心律齐,未及杂音,双下肢无浮肿。
查痰培养:
鲍氏不动杆菌大量,阿莫西林A群青霉素I,复方阿莫西林I,替卡西林S,复方替卡西林S,哌拉西林S,头孢噻吩/第一代头孢R,头孢呋辛R,头孢西丁R,头孢噻肟S,头孢曲松S,头孢他定S,亚胺培南S,妥布霉素S,阿米卡星S,庆大霉素S,奈替米星S,环丙沙星S,复方磺胺甲恶唑S,磷霉素R,头孢吡肟S,美洛匹宁S,头孢哌酮+舒巴坦S,复方哌拉西林S。
患者病情好转,根据痰培养可能此菌为定植菌。
今日要求出院,嘱其定期复查。
72小时内诊疗知情告知同意谈话
姓名:
性别:
年龄:
床号:
科室:
住院号:
入院后主要病情:
因“咳嗽、发热、头昏1天”入院。
原有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
重要体格检查结果:
辅助检查结果:
特殊检查:
目前诊断:
已采取的医疗措施:
进一步诊疗措施:
可能出现的并发症和风险:
恶性心律失常,心力衰竭,心肌梗死,脑血管意外,甚至消化道出血,多脏器功能衰竭,呼吸衰竭,休克、晕厥、猝死等。
预后:
欠佳
患者(或委托人)应注意的事项:
低盐低脂饮食,避免劳累,避免受凉,保持大便通畅,配合治疗。
患者(或委托人)签名:
谈话时间:
医嘱单
长期医嘱单
临时医嘱单
11-01-01内科护理常规一天1次
11-01-01血常规+CRP
Ⅰ级护理一天1次
生化全套4(生12肝9脂7心4)
低盐低脂饮食一天1次
肌钙蛋白T定量(急诊定性打JZ)
心电血压监护一天1次
尿常规
吸氧一天1次
大便常规
测血压(2/日)一天1次
痰培养+药敏
陪客一人一天1次
心电图
11-01-02苯磺酸氨氯地平片5mg口服一天1次
皮试(含皮试液)
呋塞米片20mg口服一天1次
11-01-10氧气吸入(鼻导管吸氧)
螺内酯片20mg口服一天1次
心电监护
苯溴马隆片1片口服一天1次
11-01-10呋塞米片20mg口服
盐酸贝那普利片10mg口服一天1次
螺内酯片20mg口服
11-01-03盐酸贝那普利片10mg口服一天2次
苯溴马隆片1片口服
11-01-04盐酸可乐定片0.075mg口服一天3次
等级护理
11-01-05Ⅱ级护理一天1次
11-01-07茶碱缓释胶囊0.1g口服一天2次
血型
心宝丸2片口服一天3次
乙肝三系
检验三项
血常规-五分类
生化9项肝功9项
强力枇杷露5ml口服
氧气吸入(鼻导管吸氧)心电监护
11-01-10盐酸贝那普利片10mg口服
盐酸可乐定片0.075mg口服
心宝丸2片口服
茶碱缓释胶囊0.1g口服
11-01-11备皮
更衣
血常规+CRP
生化全套5(肝9生9心4)
凝血全套
沙袋压迫6小时
盐酸贝那普利片10mg口服
盐酸可乐定片1片口服
呋塞米片20mg口服
酒石酸美托洛尔片0.25片口服
盐酸利多卡因注射液5ml皮内注射
硫酸庆大霉素注射液16万静脉注射
氯化钠注射液500ml静滴
11-01-12起搏器(进口)
11-01-12电极(进口)(限心脏电生理诊疗)
中换药(创面在30-50cm2)
永久起搏器安置术
氧气吸入(鼻导管吸氧)
心电监护
灭菌注射用水500ml静脉注射
11-01-13换药
起搏器调试
大换药(创面大于50cm2)
起搏器程控功能检查
11-01-14盐酸乌拉地尔注射液50mg静脉注射
11-01-02氯化钠注射液20ml
静脉注射
左卡尼汀注射液2.0
一天1次
心电监护
葡萄糖注射液250ml
静滴
11-01-15尼群地平片10mg口服
丹参酮ⅡA磺酸钠针60mg
氯化钠注射液100ml
静滴
11-01-16换药
注射用头孢曲松钠2.0
小换药(创面小于30cm2)
11-01-17血常规-五分类生化9项心肌酶谱
11-01-02氯化钠注射液48ml
硝酸甘油注射液10mg
氯化钠注射液48ml
11-01-10葡萄糖注射液250ml
丹参酮ⅡA磺酸钠针60mg
注射用头孢曲松钠2.0
氯化钠注射液20ml
苦碟子注射液40ml
11-01-12氯化钠注射液50ml
盐酸乌拉地尔注射液50mg
氯化钠注射液50ml
泵注维持
11-01-13氯化钠注射液50ml
11-01-14氯化钠注射液50ml
11-01-18拆线(大)
出院
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