中风病脑梗死临床路径.docx
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中风病脑梗死临床路径
一、中风病(急性脑梗死)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病(脑梗死)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:
I63.902)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断:
(1)中医诊断标准:
参照《中医病证诊断疗效标准》,中国中医药管理局印发。
(2)西医诊断标准:
参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》,中华医学会脑血管学分会。
2.疾病分期
(1)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
4.证候诊断:
参照诊疗方案
(三)治疗方案的选择:
参照诊疗方案。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:
I63.902)的患者。
2.病期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径
(六)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
(3)凝血功能检查。
(4)心电图。
(5)胸部DR片、腹部B超。
(6)经颅多普勒超声(TCD)
(7)血管功能评价(颈动脉B超)。
(8)头颅影像学检查(CT)。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRI、心脏彩超检查、双下肢血管B超、血粘度检测、肿瘤三项检测等。
(七)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)中脏腑:
醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱。
(2)中经络:
以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.中医特色治疗:
根据病情需要选择。
(1)针灸治疗--石氏醒脑开窍针刺法,
(2)中医推拿治疗,(3)中药熏洗疗法,(4)穴位注射治疗,(5)穴位贴敷治疗,(6)中药盐包外敷治疗,(7)耳穴压豆。
4.西医基础治疗:
主要包括抗血小板、抗凝、血压血糖的调控、颅内高压和脑水肿的预防和治疗,及合并感染、发热的处理原则与方法等。
5.护理:
辨证施护。
(八)出院标准
1.病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(九)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病(急性脑梗死)中医临床路径标准住院表单
适用对象:
中医第一诊断:
中风病(TCD编码:
BNG080),西医第一诊断:
脑梗死(ICD-10编码:
I63.902),疾病分期为急性期
患者姓名性别年龄住院号发病时间:
年月日时分
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤14天实际住院天
日期
入院第1天
诊疗工作
1、病史采集2、体格检查3、神经功能缺损评价(NIHSS评分)4、完成头颅CT检查5、初步诊断6、完成入院记录及首次病程记录7、跟病人或家属做好病情书面告知
医嘱
长期医嘱:
1、常规中风病I级护理;
2、西医基础治疗:
①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
4、通脉丹4#tid(专科制剂)
中医方药辨证论治
中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
------温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
------星蒌承气汤加减
中脏腑
痰热内闭清窍型
------导痰汤加减
临时医嘱:
一、入院急查:
1头颅CT2血常规+血型3随机血糖4电解质5凝血功能6心肌酶6肾功能7ECG
二、发病6h内,无禁忌症者,予以静脉溶栓治疗
护理工作
1、执行医嘱2、入院宣教3、吞咽进食管理4、防褥疮护理
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
入院第2天
诊疗工作
1、神经功能缺损评价(NIHSS评分)2、主治医师查房与诊疗评估3、完成上
级医师查房记录4、完善入院常规检查:
(颈动脉彩超、TCD、胸部X线检查、腹部B超、肝功、血糖、血脂、尿常规、大便常规+潜血)
重点医嘱
长期医嘱:
1、常规中风病I级护理;
2、西医基础治疗:
①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
4、通脉丹4#tid(专科制剂)
一、中医方药辨证论治
中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
------温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰
------星蒌承气汤加减
中脏腑
痰热内闭清窍
------导痰汤加减
二、中医特色治疗:
1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗(普通针刺)2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗
临时医嘱:
一、对症治疗
护理工作
1、执行医嘱2、吞咽进食管理3、防褥疮护理4、康复养生指导
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
(住院第3天)
诊疗工作
1、神经功能缺损评价(NIHSS评分)2、副主任医师查房指导诊疗工作及评估病情预后3、分析检查结果4、完成副主任医师查房记录
重点医嘱
长期医嘱:
1、常规中风病I级护理;
2、西医基础治疗:
①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
4、通脉丹4#tid(专科制剂)
一、中医方药辨证论治
中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
------温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰
------星蒌承气汤加减
中脏腑
痰热内闭清窍
------导痰汤加减
二、中医特色治疗:
1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗(普通针刺)2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗
临时医嘱:
一、对症治疗
二、必要时复查异常的检查
护理工作
1、执行医嘱2、防褥疮护理
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
(住院第4-7天)
诊疗工作
1、评估病情,若病情稳定,改为II级护理2、加用针灸电针治疗及低频脉冲电治疗以促肢体康复、耳穴压豆
重点医嘱
长期医嘱:
1、常规中风病II级护理;
西医基础治疗:
①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
2、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
3、通脉丹4#tid(专科制剂)
一、中医方药辨证论治
中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
------温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
------星蒌承气汤加减
中脏腑
痰热内闭清窍型
------导痰汤加减
二、中医特色治疗:
(-)1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗(加用电针治疗)2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗
(二)根据病情选择
低频脉冲电治疗耳穴压豆
临时医嘱:
○对症治疗
○必要时复查异常的检查
护理工作
1、执行医嘱2、防褥疮护理3、康复养生指导
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
(住院第7-13天)
诊疗工作
1、病情评估2、加强康复锻炼
如果患者可以出院:
□予以办理出院处□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
重点医嘱
1、常规中风病II级护理;
西医基础治疗:
①、抗凝或血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
2、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
3、通脉丹4#tid(专科制剂)
一、中医方药辨证论治
中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
------温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
------星蒌承气汤加减
中脏腑
痰热内闭清窍型
------导痰汤加减
二、中医特色治疗:
-)1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗(加用电针治疗)2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗
(二)根据病情选择
低频脉冲电治疗耳穴压豆
临时医嘱:
○对症治疗
如果患者可以出院:
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
护理工作
1、执行医嘱2、防褥疮护理3、康复养生指导
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
出院日期年月日
诊疗工作
1、神经功能缺损评价(NIHSS评分)2、复查头颅CT3、评价患者是否符合出院标准
重点医嘱
带药出院
1、阿司匹林运用:
□评估是否存在禁忌症;○运用
2、抗凝药:
□评估是否存在禁忌症;○运用
3、带相关降血压、降血糖、降血脂药物
4、带通脉丹(专科制剂)
5、带汤药
6、发生并发症转科或需要行手术治疗,退出路径及时准确的填写变异记录表
护理工作
□协助患者办理出院手续
□出院指导
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
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