术后恶心呕吐防治专家共识Word格式.docx
- 文档编号:7835598
- 上传时间:2023-05-09
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:31.05KB
术后恶心呕吐防治专家共识Word格式.docx
《术后恶心呕吐防治专家共识Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《术后恶心呕吐防治专家共识Word格式.docx(14页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
苯二氮卓类;
②作用在化学触发带:
吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼)、NK〜1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;
③作用在呕吐中枢:
抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);
④作用在脏传入神经:
5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺);
其他:
皮质
激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。
1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。
该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。
主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV副作用是口干和视力模糊。
2.抗组胺药组胺受体可分为H1.H2和H3三种类型。
H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。
苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。
3.丁酰苯类小剂量氟哌利多(0.625〜1.25mg)能有效预防
PONV与昂丹司琼4mg效果相似。
氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框(blackbox)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV是安全的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10〜15卩g/kg),也有抗呕吐作用。
增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险,如镇静,锥体外系症状。
锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50〜75卩g/kg。
氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5〜2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。
4.糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。
由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。
5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作
用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。
一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV勺预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。
6.5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1%〜2%存在于中枢化学感受器触发带。
化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。
建议用于PONV勺预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。
研究表明,所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。
也有研究表明低剂量格拉司琼(0.1mg)复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h94%〜97%和24h83%〜87%的优良效果。
昂丹司琼治疗PONV勺推荐剂量是4mg,其副作用为:
头痛(5%〜27%),腹泻(v1%〜16%),便秘(v1%〜9%),发热(v1%〜8〜),不适或疲乏(0%〜13%),肝酶增高(1%〜5%)。
托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环最接近5-HT,更具特异性。
本药半衰期长(8h〜12h,昂丹司琼3h,格拉司琼3.1h〜5.9h,有口服制剂。
表1抗呕吐药与相关受体亲合力
药物分类
多巴胺(D2)受体
M〜胆碱能受体
组胺受体
5-HT3受体
吩噻嗪类
++++
+〜++
++〜+++
+
丁酰苯类
——
+
抗组胺药
++
抗胆碱药
苯甲酰胺类
+++
—+
5-HT3受体拮
抗药
1——
三环抗抑郁药
+++〜++
—.表■示元「作用;
,匚—多少表示作用强度
表2抗呕吐药副作用
药物
副作用
镇静,低血压,锥体外系统反应,口干,尿潴留,心动过速,不安
镇静,肌力异常,低血压,心动过速,锥体外系统反应,焦虑不安
镇静,锥体外系统反应,不安
镇静,口干,视觉系统,记忆丧失,焦虑,谵妄,尿潴留,不安
镇静,视觉模糊,口干,尿潴留,不安
5-HT3受体拮抗药
头痛,眩晕,不安
表3常用预防PONV药物的使用剂量和时间
给药时间
成人剂量
小儿剂量
昂丹司琼
手术结束前
4mgIV
0.05〜0.1mg/kgIV(最大剂量4mg
8mgODT
多拉司琼
12.5mgIV
0.35mg/kgIV(最
大剂量12.5mg)
格拉司琼
0.35〜3mgIV
0.04mg/kgIV(最大剂量0.6mg)
托烷司琼
2mgIV
0.1mg/kgIV(最大剂量2mg
帕洛诺司琼
诱导前
0.075mgIV
阿瑞匹坦
40mgPO
地塞米松
诱导后
4〜5mgIV
0.15mg/kg
IV(最大剂量
5mg
氟哌利多
0.625〜1.25mgIV
0.01〜
0.015mg/kg
1.25mg)
氟哌啶醇
手术结束前或诱导后
0.5〜2mglMorIV
苯海拉明
诱导时
1mg/kgIV
0.5mg/kgIV(最大剂量25mg
东莨菪碱
手术前晚或手术开始前2h〜4h
贴剂
帕洛诺司琼是
第二代高选择性、
高亲和性5-HT3受体拮抗药,半衰
期长达40h。
和第一代5-HT3受体拮抗药相比,帕洛诺司琼的结构类似于5-HT,更易于与5-HT3受体结合。
研究表明,0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24hPONV的发生,其效应与4mg昂丹司琼相似。
主要经CYP2D6酶代,临床剂量不受年龄、肝肾功能影响,对QT间期无明显影响。
7.NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受体亲和性很低,对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。
通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。
术前1〜3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48hPONV的发生。
8.麻醉药小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。
研究表明,手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV与昂丹司琼4mg等效。
9.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。
此外,由于采用最低有效剂量,每种药物的副作用发生率也减少。
5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。
10.其他关穴(P6穴位)针灸,透皮电神经刺激,催眠,生以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。
五、防治PONV原则
1.一般原则
应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者应给予有效的药物
预防
。
去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);
对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。
PONV高危病人的麻醉选择包括:
使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛。
2.选择抗呕吐药物及给药时间
PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。
不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。
5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。
无PONV危险因素的患者,不需要预防用药。
对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。
对高危患者可用二至三种药物组合预防。
如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。
预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。
口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1〜3h给予;
静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;
东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2〜4h给予。
3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗
病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。
在排除了药物和机械性因素后,可开始止吐治疗。
如果病人没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。
5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼O.lmg和托烷司琼0.5mg。
也可给予地塞米松2〜4mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25〜12.5mg。
病人在PACU发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。
如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。
如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病人仍发生PONV则在用药6h不应重复使用这三种药物,应换用其他止吐药。
如果PONV在术后6h以后发生,可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。
不推荐重复应用地塞米松。
参考文献
1.ApfelCC,LaaraE,KoivurantaM,GreimCA,RoewerN.A
simplifiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaand
vomiting:
conclusionsfromcross-validationsbetweentwo
centers.Anesthesiology.1999Sep;
91(3):
693-700.
2.StadlerM,BardiauF,SeidelL,AlbertA,Boogaerts
JG.Differeneeinriskfactorsforpostoperativenauseaand
vomiting.Anesthesiology.2003Jan;
98
(1):
46-52.
3.WuCL,BerenholtzSM,PronovostPJ,Fleisher
LA.Systematicreviewandanalysisofpostdischargesymptomsafteroutpatientsurgery.Anesthesiology.2002
Apr;
96(4):
994-1003.
4.ApfelCC,GreimCA,HaubitzI,GrundtD,GoepfertC,
SefrinP,RoewerN.Thediscriminatingpowerofariskscore
forpostoperativevomitinginadultsundergoingvarioustypesofsurgery.ActaAnaesthesiolSeand.1998May;
42(5):
502-9.
5.ApfelCC,KrankeP,EberhartLH.Comparisonofsurgical
siteandpatient'
shistorywithasimplifiedriskscoreforthepredictionofpostoperativenauseaandvomiting.
Anaesthesia.2004Nov;
59(11):
1078-82.
6.ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,KergerH,TuranA,
VedderI,ZernakC,DannerK,JokelaR,PocockSJ,Trenkler
S,KredelM,BiedlerA,SesslerDI,RoewerN;
IMPACT
Investigators.Afactorialtrialofsixinterventionsforthe
preventionofpostoperativenauseaandvomiting.NEnglJMed.2004Jun10;
350(24):
2441-51.
7.
ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,BiedlerA,KrankeP,
PocockSJ,RoewerN.Aninternationalmulticenterprotocol
toassessthesingleandcombinedbenefitsofantiemetic
interventionsinacontrolledclinicaltrialofa2x2x2x2x2x2
factorialdesign(IMPACT).ControlClinTrials.2003
Dec;
24(6):
736-51.
8.
ApfelCC,RoewerN.Riskassessmentofpostoperative
nauseaandvomiting.IntAnesthesiolClin.2003
Fall;
41(4):
13-32.
9.ApfelCC,KrankeP,EberhartLH,RoosA,Roewer
N.Comparisonofpredictivemodelsforpostoperativenausea
andvomiting.BrJAnaesth.2002Feb;
88
(2):
234-40.10.Darkow
T,Gora-HarperML,GoulsonDT,RecordKE.Impactof
antiemeticselectiononpostoperativenauseaandvomitingand
patientsatisfaction.Pharmacotherapy.2001May;
21(5):
540-8.
10.HoughMB,SweeneyB.Postoperativenauseaandvomitinginarthroscopicday-casesurgery:
acomparisonbetween
desfluraneandisoflurane.Anaesthesia.1998Sep;
53(9):
910-4.
11.VisserK,HassinkEA,BonselGJ,MoenJ,Kalkman
CJ.Randomizedcontrolledtrialoftotalintravenous
anesthesiawithpropofolversusinhalationanesthesiawith
isoflurane-nitrousoxide:
postoperativenauseawithvomiting
andeconomicanalysis.Anesthesiology.2001Sep;
95(3):
616-26.
12.
RobertsGW,BekkerTB,CarlsenHH,MoffattCH,SlatteryPJ,
McClureAF.Postoperativenauseaandvomitingarestrongly
influeneedbypostoperativeopioiduseinadose-related
manner.AnesthAnalg.2005Nov;
101(5):
1343-8.
13.
ZhangGS,MathuraJRJr.Imagesinclinicalmedicine.
Painlesslossofvisionaftervomiting.NEnglJMed.2005
Apr28;
352(17):
e16.
14.EberhartLH,GeldnerG,KrankeP,MorinAM,SchauffelenA,TreiberH,WulfH.Thedevelopmentandvalidationofarisk
scoretopredicttheprobabilityofpostoperativevomitinginpediatricpatients.AnesthAnalg.2004Dec;
99(6):
1630-7
15.ScuderiPE,JamesRL,HarrisL,MimsGR3rd.Multimodal
antiemeticmanagementpreventsearlypostoperativevomitingafteroutpatientlaparoscopy.AnesthAnalg.2000
91(6):
1408-14.
16.
HabibAS,GanTJ.Evidence-basedmanagementofpostoperative
nauseaandvomiting:
areview.CanJAnaesth.2004
51(4):
326-41.
17.GuptaA,WuCL,ElkassabanyN,KrugCE,Parker
SD,FleisherLA.Doestheroutineprophylacticuseofantiemeticsaffecttheincideneeofpostdischargenauseaandvomitingfollowingambulatorysurgery?
:
Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.Anesthesiology.2003
Aug;
99
(2):
488-95.
18.WhitePF,SongD,AbraoJ,KleinKW,NavaretteB.
Effectoflow-dosedroperidolontheQTintervalduringandaftergeneralanesthesia:
aplacebo-controlled
19.CharbitB,Al
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 术后 恶心 呕吐 防治 专家 共识