西雅图心绞痛量表.doc
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西雅图心绞痛量表.doc
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西雅图心绞痛量表(SeattleAnginaQuestionnaiire.SAQ)
选择项目的“□”内用“√”标注
1.过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度:
重度受限
重度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他
原因受限
自己穿衣
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室内走路
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淋浴
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爬坡或楼梯
(三层,不停)
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户外活动或提杂物
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轻快步行一段路
(一公里)
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慢跑
(一公里)
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提起或移动重物
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剧烈运动
(如游泳或打球)
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2.与4周前比较,作最大强度的活动时,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况:
明显增加□轻微增加□相同□轻微减少□明显减少□
3.过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数:
≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□<1次/周□无发作□
4.过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数:
≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□<1次/周□没使用□
5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼:
严重□中度□轻微□极少□无□医生未给药□
6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度:
不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□
7.对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度:
不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□
8.总的来说,对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度:
不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□
9.过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度:
不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□
10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的,你会感觉怎样:
不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□
11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度:
一直担心□经常担心□有时担心□很少担心□绝不担心□
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