病史采集内外科技能操作评分表.docx
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病史采集内外科技能操作评分表.docx
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病史采集内外科技能操作评分表
济宁医学院病史采集评分表
(随机抽取学生不熟悉病例,15分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
(5分)
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全,记录准确
5
现病史
(50分)
起病情况:
患病时间,发病缓急,可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点:
部位,性质,持续时间,程度,缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程:
是否到医院就诊?
做过哪些检查?
治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
(15分)
既往史
3
个人史
3
月经史(儿科为“出生史”)
3
婚姻、生育史(儿科为“生长发育史”)
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问,语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
服务态度好,对患者关心体贴
5
沟通能力强,巧妙引导,不生硬打断患者叙述
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院体格检查评分表
(随机抽取学生不熟悉病例,30分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
体格检查内容
80分
体温脉搏呼吸血压
2
一般情况
2
淋巴结
3
头部
1
眼睛
1
耳、乳突
1
鼻
1
口腔
1
颈部
4
胸部、胸廓
2
心脏:
视诊
3
触诊
3
叩诊
5
听诊
6
肺脏:
视诊
2
触诊
3
叩诊
5
听诊
6
腹部:
视诊
3
触诊
6
叩诊
3
听诊
3
四肢、脊椎
3
生理反射
4
病理反射
4
脑膜刺激征
3
体格检查能力
10分
体检顺序及手法正确,体征准确
8
在规定时间内完成体格检查
2
职业素质 10分
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院病历书写评分表
(随机抽取学生不熟悉的病例,1小时完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
患者姓名:
住院号:
诊断:
项目
评分标准
分值
得分
主诉5分分
主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间)
5
现病史
20分
起病情况:
患病时间,发病缓急,可能病因或诱因
4
主要症状或体征的特点:
部位,性质,持续时间,程度,缓解或加重因素
4
病情的发展与演变
4
伴随症状
2
与鉴别诊断有关的阴性资料
2
诊疗过程及效果
2
一般状况及相关现病史
2
其他病史
15分
既往史
男
女
5
5
个人史
4
2
月经史(儿科为“出生史”)
0
3
婚姻生育史(儿科为“生长发育史”)
3
3
家庭史
3
2
体格检查
内科25分
外科20分
一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
内
外
4
2
头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
4
3
颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
4
3
胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
4
4
腹部检查(视、听、叩、触)
4
4
脊柱及四肢
2
2
神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征)
3
2
专科情况
内科0分
外科5分
外科、妇产科眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科须写“外科情况”、“妇科情况”……
0
5
辅助检查
10分
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期,包括患者入院后24小时内应完成的检查,如血、尿、粪常规和其它实验室检查,X光、心电图、超声波、内窥镜检查等如在其它医院所作检查,应注明该医院名称及检查日期
10
摘要5分
病史要点,体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现,提示诊断和鉴别诊断的依据。
不超过300字为宜
5
诊断
10分
主要诊断
5
次要诊断
3
排序(包括诊断规范)
2
病历书写
10分
格式、医学术语规范
3
记录内容与问诊、查体时一致
3
字迹清晰,无涂改,无错别字,签名规范
2
在规定时间内完成病历书写
2
总分
100
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院腰椎穿刺术评分表
(要求在患者或模拟人身上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
操作前准备
(15分)
患者心理准备:
告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外,解除心理负担,取得同意和配合
5
物品准备:
穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、测压管、培养管等
4
穿刺前测量血压、脉搏
2
患者体位选择
4
操作步骤
(60分)
穿刺点的选择
5
消毒顺序和范围
5
戴无菌手套的方法、步骤及效果
5
铺巾方法
5
麻醉方法
5
穿刺方法:
穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
8
取出脑脊液方法、液体量及流速控制
8
测量脑脊液压力方法
8
穿刺部位的处理:
拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
5
术后处理:
告知注意事项,严密观察
6
操作能力
(10分)
操作步骤及手法正确,无菌观念强,无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
职业素质 (10分)
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
回答问题 (5分)
提问问题:
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院胸腔或腹腔穿刺术评分表
(要求在患者或模拟人身上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
操作前准备
15分
患者心理准备:
告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外,解除心理负担,取得同意和配合
5
物品准备:
穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药等
4
穿刺前测量血压、脉搏
2
患者体位:
取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上
4
操作步骤
60分
穿刺点的选择
6
消毒顺序和范围
6
戴无菌手套的方法、步骤及效果
8
铺巾方法
6
麻醉方法
6
穿刺方法:
穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
10
抽液方法及抽液量
6
抽液后穿刺部位的处理:
拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
6
术后处理:
再次测血压,告知注意事项,严密观察
6
操作能力
10分
操作步骤及手法正确,无菌观念强,无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
职业素质 10分
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
回答问题 5分
提问问题:
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院骨髓穿刺术评分表
(要求在患者或模拟人身上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
操作前准备
15分
患者心理准备:
告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外,解除心理负担,取得同意和配合
5
物品准备:
穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片等
4
穿刺前先测量血压、脉搏
2
患者体位选择
4
操作步骤
60分
穿刺点的选择
5
消毒顺序和范围
5
戴无菌手套的方法、步骤及效果
5
铺巾方法
5
麻醉方法
5
穿刺方法:
穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
7
抽取骨髓液方法及抽液量
7
推片:
推片与玻片的角度,片的厚薄,片的头、体、尾
6
穿刺部位的处理:
拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
5
周围血的采集和推片
5
术后处理:
告知注意事项,严密观察
5
操作能力
10分
操作步骤及手法正确,无菌观念强,无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
职业素质 10分
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
回答问题 5分
提问问题:
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院无菌技术评分表
(要求在手术室或模拟手术室进行,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
刷手
30分
顺序及范围
6
重点部位
6
冲洗顺序、方法
7
刷手后保护
7
刷手时间
4
穿衣
20分
取衣、提衣动作
4
双手插入衣袖
4
递送腰带动作
4
手是否接触有菌区
4
穿衣后双手位置及无菌观念
4
戴手套
20分
开包、提取手套动作
3
第一只手套戴法
4
第二只手套戴法
4
手套腕部外翻部位
3
手套口套扎袖口
3
戴好手套后双手位置姿势
3
消毒及铺巾
20分
1、消毒钳持拿
4
2、消毒顺序和范围
6
3、铺巾顺序
6
4、铺后有无移动
4
操作能力
10分
态度认真,操作熟练,步骤正确
4
无菌观念强,操作过程无污染
4
在规定时间内完成
2
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院手术基本功评分表
(要求在缝合包或缝合臂上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
缝合方法
40分
单纯缝合(任选两项):
间断缝合、连续缝合、“8”字缝合、锁边缝合
10
内翻缝合(任选两项):
垂直褥式、间断水平褥式、连续水平褥式、荷包缝合
10
外翻缝合(任选一项):
间断水平褥式、间断垂直褥式、连续外翻缝合
10
进针方向
3
缝合动作
4
拔针方向
3
打结方法
30分
单手打结法
(15分)
持线动作
3
打结顺序
3
三点一线拉线方向
3
两线张力相等
3
所打方结正确
3
器械打结法
(16分)
器械握持
3
绕线方向
3
拉线方向
3
两线张力相等
3
所打方结正确
3
剪线方法
20分
提起缝线
4
剪刀刃放置位置
4
沿缝线下滑
4
倾斜时机、角度
4
持剪方法
4
操作能力
10分
态度认真
3
操作熟练,方法正确
4
在规定时间内完成
3
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院换药技术评分表
(要求在患者或模拟人身上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
准备
15分
了解伤口情况
2
洗手(六步洗手法)
2
敷料及器械的准备,取、开换药包正确(防止污染包内物品)
3
持物钳使用
2
器材及敷料放置
2
换药器具放置
2
伤口显露
2
基本操作
50分
取下敷料(外、内层)
8
两把换药镊子的分工及正确使用
10
消毒顺序及范围
8
伤口处理
8
引流物的选择与使用
8
敷料覆盖、固定、包扎
8
污染、化脓伤口
敷料与器械处理10分
敷料处理
5
器械处理
5
操作能力
10分
操作步骤及手法正确,无菌观念强,无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
职业素质 10分
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
回答问题 5分
提问问题:
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
济宁医学院拆线技术评分表
(要求在患者或模拟人身上操作,20分钟内完成)
教学医院:
学生姓名:
学号:
专业:
项目
评分标准
分值
得分
准备
15分
了解伤口情况
2
洗手(六步洗手法)
2
敷料及器械的准备,折线包取、开手法(防止污染包内物品)
3
持物钳使用
2
器材及敷料放置
2
换药器具放置
2
伤口显露
2
基本操作
50分
取下敷料(外、内层)
6
两把换药镊子的分工及正确使用
10
消毒顺序及范围
6
缝线头端的牵引方向
7
剪线方法和部位
7
抽线方法
7
乙、丙愈合伤口的处理
7
折线后处理
10分
敷料处理
5
器械处理
5
操作能力
10分
操作步骤及手法正确,无菌观念强,无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
职业素质 10分
珍视生命,尊重与关爱病人,具有人道主义精神
5
注重交流与沟通,取得病人配合,操作认真,观察细致
5
回答问题(5分)
提问问题:
5
总分
主考教师:
职 称:
年月日
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 病史 采集 内外 科技 操作 评分