《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行 第二版》要点Word格式.docx
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本指南不包括超声聚焦(HAIFU刀)和纳米刀的相关治疗。
二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念
1.经皮胰腺穿刺活检术
2.动脉内灌注化疗术
(1)定义
动脉内灌注化疗术(简称TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉(如:
胃十二指肠动脉等),根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案,将药物在一定时间内(一般30~45min)经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。
(2)原理
(3)分类
依据注射方式可分为:
持续性动脉内灌注化疗(cTAI),一般要求留置动脉导管,灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定;
冲击性动脉灌注化疗(bTAI),亦称团注灌注化疗,灌注时间一般在30~45min,多在肿瘤血供丰富时进行。
肿瘤血供不丰富,此方法的疗效有限,依据患者实际状况,可改为cTAI或者其他局部物理治疗。
依据注射部位和药物是否加热,还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。
3.经皮125I粒子植入术
经皮125I粒子植入术(PIP)是指在局麻下,采用CT扫描等影像定位技术,依据模拟内放射治疗系统(TPS)确定靶区和粒子植入的数目,采用直接穿刺的方法将125I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中,使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。
4.经皮射频病灶消融术
是在指影像学引导下,通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活,其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞,最大限度地保护正常组织结构;
按照治疗原理消融术,分为化学消融和物理消融两大类;
化学消融:
是将高浓度的消融剂(蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂)注入到肿瘤实体内达到消融的目的,优点是方法简单易行,缺点是消融剂分布不易控制,疗效不理想;
物理消融:
根据温度分为三类:
热消融、冷消融、常温消融(不可逆电穿孔),基于温度的消融方法有热消融(射频、微波、激光、聚焦超声等),冷消融(氩氦刀、液氮刀等)。
三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术
(一)适应证与禁忌证
1.适应证
胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等,以确定胰腺病变性质,鉴别胰腺原发癌与转移癌等。
2.禁忌证
严重出血倾向者,急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹水等。
(二)准备
1.患者准备
2.器械准备
(三)方法
(四)注意事项
主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘等的发生。
四、晚期胰腺癌的cTAI治疗
(一)适应证和禁忌证
(1)不能手术切除的晚期胰腺癌;
(2)已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌;
(3)胰腺癌伴肝脏转移;
(4)胰腺癌术后复发。
(1)对比剂过敏;
(2)大量腹水、全身多处转移;
(3)全身情况衰竭者,明显恶液质,ECOG评分>2分,伴多脏器功能衰竭;
(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正,有明显出血倾向者;
(5)肝、肾功能差,超过正常参考值1.5倍的患者;
(6)白细胞<3.5×
109/L,血小板<50×
109/L;
以上
(1)~(3)为绝对禁忌证,(4)~(6)为相对禁忌证。
(二)术前准备
1.患者准备:
2.实验室检查:
3.影像学检查:
4.术前签署知情同意书
5.术前用药:
6.器械准备:
7.用药方法
(1)以肿瘤细胞药物敏感试验结果为指导;
(2)无病理诊断及药物敏感试验结果时,结合CT、MRI等影像学表现,参考UICC治疗胰腺癌经典方案,如:
吉西他滨,氟尿嘧啶等。
(三)操作方法
(四)术后处理
1.充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等)3~5天。
2.必要时抗生素治疗。
3.术后1周内复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。
(五)常见并发症
1.与血管内操作相关的并发症:
血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。
2.与化疗药物相关的并发症:
胰腺炎、恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害等。
3.与机体抵抗力下降和/或药物相关并发症:
消化道出血/应激性溃疡等。
(六)疗效评价与随访要求
1.建议每月随访1次。
2.生活质量评价(QOL,推荐使用ECOG评分系统)和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。
(七)护理
1.术前准备
2.术后护理
五、晚期胰腺癌的经皮125I粒子植入治疗
(1)晚期胰腺癌介入治疗术后;
(2)不能手术切除的,预计生存期>3个月的胰腺癌;
(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者;
(4)预计生存期<3个月,为缓解持续性上腹部疼痛;
(5)原发胰腺肿瘤最大直径>5.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。
(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;
(2)多器官功能衰竭者;
(3)胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者;
(4)合并凝血功能障碍,经药物治疗,不能改善者。
(5)合并严重糖尿病,经过降糖治疗,血糖不能控制在16.7mmol/L以下者。
(6)合并菌血症、脓毒血症者,不能接受放射粒子植入治疗。
(二)放射治疗处方剂量以及TPS
1.放射治疗处方剂量及125I粒子活度、数量
2.TPS
(三)围手术期处理
2.手术操作
3.术后观察及处理
(四)常见并发症
1.胰瘘:
2.胃肠道症状:
3.术后腹水:
4.粒子移位:
5.感染、大出血、乳糜瘘:
(五)护理
1.术前护理
六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗
(2)不能手术切除的,预计生存期大于3个月的胰腺癌患者;
(4)预计生存期<3个月,为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择;
(5)原发胰腺肿瘤最大直径>7cm者应慎重选择减瘤治疗。
(2)恶病质患者;
(3)合并急性期胰腺炎症者;
(4)合并凝血功能障碍,药物治疗,不能改善者;
(5)合并严重糖尿病,降糖治疗,血糖不能控制在15.6mmol/L以下者;
(6)合并菌血症、脓毒血症者,不能接受射频与微波治疗。
(二)射频与微波的选择
2.射频与微波的功率确定
3.针数及手术途径的选择
(三)围手术期处理
4.术后观察及处理
(四)常见并发症
1.胰瘘:
2.胃肠道症状:
3.术后腹水:
4.感染、大出血、乳糜瘘:
1.术前护理
2.术后护理
七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置
(一)梗阻性黄疸
1.原因:
胰头部肿瘤,肝门部淋巴结转移。
2.处置策略
(二)淋巴结转移
1.定义:
是指腹腔内淋巴结转移,单个或融合淋巴结累计直径>1.0cm。
2.处置策略:
同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。
(三)胃肠道梗阻
1.原因:
2.处置策略
(四)顽固性疼痛
八、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择
APC患者应尽早对原发灶及转移灶同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗方法。
cTAI能有效的控制胰腺癌的原发灶及转移灶,化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定,物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗,具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定(表3)。
胰头部肿瘤以影像学引导下,经皮125I粒子植入治疗为主;
体尾部肿瘤以影像学引导下,经皮射频、微波为主;
肿瘤血供不丰富者,以物理治疗为主(表4)。
在提高患者临床免疫力的前提下,cTAI应作为首选方法,物理治疗是其有效补充,二者可以交互、重复应用。
1.cTAI
2.125I粒子植入
3.射频/微波治疗
4.介入治疗策略
5.粒子、射频和微波的选择原则
九、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法
(一)临床疗效
(二)与国内外同类研究的比较
十、小结
综上所述,对于不能手术切除的晚期胰腺癌患者,cTAI、125I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗是很好的选择。
根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等,选择一种或多种介入治疗方法,可有效的提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。
随着纳米技术、基因技术、分子影像学技术及分子介入治疗学技术的不断发展,晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。
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