产科剖宫电子病历标准规定模板.docx
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产科剖宫电子病历标准规定模板
姓
名:
******
职
业:
待业
性
另1」:
女
工作单位:
******
年
龄:
43岁
住
址:
********
婚
姻:
已婚
供史者:
本人
出生地:
*****
入院时间:
20187年*******
民
族:
汉族
记录时间:
2018^年******
主诉:
停经9月余,要求手术。
现病史:
患者平时月经规律寻天天,LMP(2017-12-26),EDC
(2018-10-03)。
停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查,孕期测血压正常,无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠,门诊B超:
BPD94mm羊水深75mm。
单胎成活,胎盘后壁,11+级,厚40mm。
无产兆,要求手术,入我院治疗。
既往史:
患者平素体健,否认有高血压、心脏病史,无肝炎、结核等
传染性疾病史,无外伤、手术及输血、献血史,未发现药物、食物过敏史。
个人史:
生于原籍,无疫区接触史,无不良嗜好,预防接种随社会进行。
婚姻史:
21岁结婚,爱人体健,非近亲结婚,夫妻关系和睦。
色均正常
家族史:
有2姊妹体健,否认有家族性溃传性疾病史
发育正常,营养中等,神志清晰,精神佳。
步入病房,查体合作。
毛发分部正常,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形,耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自女口,双瞳孑L等大等圆,对光反射灵敏。
鼻通气良好,鼻窦无压痛,无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。
颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大。
胸廓无畸形,活动度正常,语颤正常,心前区无异常隆起。
叩诊双肺呈清音,心界无扩大。
听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣音。
心率76次/分律齐,未闻及杂音。
腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
四肢活动自如,无畸形。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。
神经系统生理反射存在,病理反射未引出,双侧巴氏征(-),布氏征(-)。
产科检查
一般情况:
宫高36cm,腹围98cm,估计胎儿体重3600g,纵产式,先露头,LOA,无产兆,自述胎动正常。
FHR140次/分。
内诊:
宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质软。
S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
实验室及诊断仪器检查
血常规:
WBC6.4X109/RBC3.99X1012/PLT195X109/
HGB119
尿常规:
PH7.5尿蛋白(-)隐血(-)镜检:
阴性。
PT:
9.5APTT:
29.5FIB:
3.16TT:
15.1。
乙肝五项:
HBsAg(-)HBsAb(-)HBeAg(-)HBeAb(-)HBcAb
(-)。
HIV初筛:
阴性。
梅毒初筛:
阴性。
乙肝初筛:
阴性。
B超:
BPD94mm羊水深75mm。
单胎成活,胎盘后壁,11+级,厚40mm。
初步诊断:
1.宫内孕39+2周
2.孕4产2
3.待产
医师签名:
***
2018年09月28日
首次病稈记录
2018年09月28日15:
30
***,女,43岁,已婚,汉族,今因“停经9月余,要求手术”,于2018年09月28日15时入院。
其病例特点及诊断依据总结如下:
一、病例特点:
主诉:
停经9月余,要求手术。
现病史:
患者平
3-7天
时月经规律,LMP(2017-12-26),EDC(2018-10-03)。
28-30天
停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查,孕期测血压正常,无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠,门诊B超:
BPD94mm羊水深75mm。
单胎成活,胎盘后壁,11+级,厚40mm。
无产兆,要求手术,入我院治疗。
二、初步诊断:
1.宫内孕39+2周2.孕4产23.待产
三、诊断依据:
门诊B超:
BPD94mm羊水深75mm。
单胎成活,胎盘后壁,11+级,厚40mm。
四、诊疗计划:
1、完善相关基础检查:
三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、
心电图。
2、监测牛命体征及胎心宫缩变化。
3、积极完善相关术前检杳,术前沟通,签订术前协议书。
4、请求上级医师指导进一步诊疗。
医师签名:
*****
孕妇*****,女,43岁,已婚,汉族,今因“停经9月余,要求手术”为主诉入院,查心肺无异常,腹部隆起如孕月,胎心140次/分,
无宫缩,未见红。
入院后积极术前准备完善必要的辅助检查,严密观察胎心,病人病情稳定,家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题,要求手术结束分娩,有关术前术中术后可能出现的意外情况已向家属讲明,家属及本人表示理解并知情,已签字,术前准备工作已做,术中注意事项:
1.分清解剖层次,2.认真止血,3.避免损伤周围脏器。
医师签名:
*****
2018年*****术后病程记录
孕妇*****,女,43岁,已婚,汉族,该产妇于今日在麻醉下行
子宫下段剖宫产术,打开腹腔见一游离乳白色包块,光滑完整,质地
硬,约2.3*1.5cm,送病检。
术中以LOA位助娩一男婴,断脐后交手术
台下处理,体重3300g,清理呼吸道并常规断脐,Apgar评分:
1分钟9分,5分钟10分,羊水清,量700ml。
胎盘人工+自然剥离娩
出完整。
宫体注射缩宫素20U,肌肉注射安列克1支,促宫缩效果较好。
探查子宫切口无撕裂、无血肿,子宫无畸形,双侧附件无明显异常。
术中麻醉效果满意,术中出血约200ml,保留导尿畅,尿色清,量约
300ml,安返病房。
术后给予抗生素预防感染,同时予补液、促宫缩
及对症治疗。
密切观察牛命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及
其它自主症状。
医师签名:
*****
2018年09月29日08:
30*******主任医师查房记录
该妇术后第一天,一般状态好,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心
呕吐,无腹胀,未排气。
查体:
体温:
36.9C,脉搏:
82次/分,呼吸:
20次/分,血压:
130/70mmHg。
神志清,双乳不胀,泌乳少量。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率78次/分,律齐,未闻及
病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液,宫缩好,恶露量少,保留导尿管在位通畅,色清。
新生儿面色红润,哭声响亮,心肺听诊未闻及异常。
脐部清洁。
母乳喂养可,大便2次,小便5次。
*****主任医师查房嘱加强母乳喂养,今日停腰麻术后护理常规,今日予流食,停保留导尿,嘱患者话当活动,防血栓形成。
继续予补液、促宫缩、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况。
医师签名:
*****
2018年******08:
00
该妇今日术后第二天,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无
腹胀。
查体:
体温:
36.6C,脉搏:
82次/分,呼吸:
16次/分,血
压:
105/71mmHg。
神志清,双乳不胀,泌乳畅。
双肺呼吸音清,
未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹部切
口无红肿渗液,宫缩好,恶露量少。
肛门未排气。
嘱今日予普食,复
杳血常规,予切口换药。
新牛儿面色红润,哭声响亮,心肺听诊未闻
及异常。
脐部清洁。
母乳喂养可,大便3次,小便6次。
嘱加强母乳喂
养,继续予补液、促宫缩、对症治疗,给予口服四磨汤口服液一支促
进肠功能恢复,密切观察子宫复旧及恶露情况。
医师签名:
*****
2018年****
该妇今日术后第三天,一般状态好,无发热,无咳嗽咳痰,无恶
心呕吐,饮食睡眠可。
杳体:
体温:
36.8C,脉搏:
79次/分,呼吸:
19次/分,血压:
123/74mmHg。
神志清,双乳不胀,泌乳畅。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
肛门已排气。
腹部切口换药无红肿渗液,宫缩好,恶露量少。
继续予补液、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况。
医师签名:
********
2018^年******
该产妇今日术后第四天,一般状态好,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,饮食睡眠可。
查体:
体温:
36.9C,脉搏:
82次/分,呼吸:
20次/分,血压:
120/80mmHg。
神志清,双乳胀,泌乳畅。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率律齐,未闻及病理性杂音。
腹部切口换药无红肿渗液,宫缩好,恶露量少。
继续予对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况。
医师签名:
“
2018年****15:
00
该产妇今日一般状态好,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,
饮食睡眠可。
查体:
牛命体征平稳,神志清,双乳不胀,泌乳畅。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率律齐,未闻及病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液,愈合11/甲,宫缩好,恶露量少。
产妇及家属要求出院,出院嘱:
1.注意休息,加强营养。
2.禁性生活及盆浴2月。
3.产
后42天门诊复杳。
4.严格避孕2年。
5.纯母乳喂养4—6个月。
6.新牛儿按时计划免疫。
7.异常情况随诊。
左|用烫々・*******
姓名:
***性别:
女年龄:
43岁婚姻:
已婚职业:
待业
入院诊断:
1.宫内孕39+2周****
入院日期:
2018年****
手术名称:
子宫下段剖宫产
手术日期:
2018年****
出院诊断:
1.**********
出院日期:
2018年****
入院时情况:
住院经过:
出院情况:
。
出院医嘱:
1.注意休息,加强营养。
2.禁性生活及盆浴2月。
3.产后42天门诊复查。
4•严格避孕2年。
5.纯母乳喂养4—6个月。
6•新生儿按时计划免疫。
7.异常情况随诊。
主治医师签名:
*****
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