开办药品零售企业申报蓝本验收申请Word格式文档下载.docx
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经批准,我(公司)依照要求踊跃进行了筹建,筹建期间,药店名称、地址、人员、设备未发生转变,现已筹建完毕,咱们以为已符合《山东省开办药品零售(连锁)企业验收实施标准》。
敬请验收,特此申请!
药店全称
(公章)
负责人:
张×
日
资料二
企业从业人员名单
单位:
XXXXX药店
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职务或岗位
职称
身份证号码
1
张XX
男
33
大专
财会
经理
/
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
2
吴XX
32
药学
质量负责人
主管药师
3
王XX
41
中专
驻店药师
中药师
4
李XX
女
30
营业员
资料三
编号:
开办药品零售企业申请审查表
拟开办企业名称:
按工商部门核准名称填写
申请单位或申请人(签章):
张XX
经营地址:
按《同意开办药品经营企业批件》填写
填表日期:
XXXX年XX月XX日
山东省食物药品监督治理局制
填表说明
一、企业大体情形由申报单位填写。
二、本表一式三份,申请开办企业、县级、市级药品监督治理部门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时都可另附页。
四、本表所附相关资料用A4纸打印。
五、申请人包括法人和自然人。
企业大体情形
企业名称
按工商部门核准名称填写
隶属单位
无
建立日期
XX
地址
按《同意开办药品经营企业批件》填写
邮政编码
253000
经济性质
个体或有限公司等
经营方式
零售
电话
XXXXXX
法定代表人
从事药品经营行业工作年限
企业负责人
X年
经营范围
固定资产
X万
从业
人员数
总人数
执业
药师
其中药学技术人员
总数
主任医师
副主任
医师
主管
药士
其他
X人
1人
质量管理检验机构
其中化验室(面积单位m2)
面积
人数
执业药师
主任药师
副主任药师
主要检测仪器设备
营业面积
(m2)
仓库面积(m2)
仓储设施设备
总面积
常温室
阴凉室
冷库
冰箱、空调、干湿度温度计、灭火器、挡鼠板等
X㎡
所提交
文件、
证件、
资料
1、验收申请报告;
2、《开办药品零售企业申请审查表》;
3、企业负责人身份证;
4、企业质量管理人员药学技术资格证复印件;
5、……
现场审查情形
审查组人员签名
所在单位
姓名:
审查项目
XX食品药品监管局
组长:
机构与人员、设施与设备、制度与管理等
组员:
刘XX
......
XX
参加审查主要人员签名
职务
被审查
企业
意见
同意(不同意)验收组意见。
企业法定代表人(或负责人):
XXXX年XX月XX日
审查
情况
及
结论
经现场验收,该企业基本符合(不符合)《山东省开办药品零售企业验收实施标准》。
审查组长签字:
XXXX年XX月XX日
审批意见
食品药品监督管理部门审核意见
负责人签字:
年月日
食品药品监督管理部门意见
分管领导签字:
(单位盖章)
核
准
的
内
容
事
项
德州新华鲁抗药业零售连锁有限公司德州新华鲁抗大药房一百二十三连锁店
详细地址
德州市德城区湖滨大道东侧湖滨南路259号
企业法定代表人(或负责人)
李云凤
有限公司分公司
零售连锁
处方药、非处方药:
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)
许可证编号
发证日期
年月日
许可证有效期
自年月日至年月日
资料四
企业负责人身份证复印件
照片
姓名张XX
性别男民族汉
出生1973年02月12日
住址山东省德州市XX区XX路XX号
2000年8月10日签发有效期限10年
编号XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上情况,真实无误。
负责人人:
张XXXXXX年XX月XX日
资料五
质量负责人或驻店药师职称证书复印件
姓名:
吴XX
Name
性别:
男
Sex
出生年月:
1974年5月6日
DateofBith
工作单位:
XX制药有限公司
Estabishment
从事专业:
质量管理
ProfessionSeries
资格名称:
主管药师
Qualification
证书编号:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
No.
评审委员会(章)
评审时间:
2004年10月24日
DataofExamineandComment
公布时间:
2004年11月2日
DateofProciamation
公布文号:
XXXX人字(2004)X号
No.oftheProclamationDocument
注:
职称证书终归面复印件
(另附人员毕业证书复印件,身份证复印件)
资料六
企业负责人和质量治理人员及驻店药师录用或聘书复印件
例:
XXXX药店聘书
经研究决定,聘用张XX同志为药店企业负责人,吴XX同志为XXXXX药店质量负责人,王XX同志为驻店药师,负责本药店质量治理工作。
聘期X年,从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
XXXXX药店负责人(签字或印章):
受聘人(签字或印章):
资料七
质量治理制度目录
(注:
依照验收标准制订)
一、药品经营和治理职位责任制度;
二、药品购进、验收、贮存、陈列、养护治理规定;
3、首营企业和首营品种审核规定;
4、药品销售及处方管规定;
五、拆零药品治理规定;
六、特殊及贵细药品治理规定;
7、中药饮片质量治理规定;
八、质量事故处置和报告制度;
九、药品质量信息治理方法;
10、药品不良反映报告制度;
1一、卫生治理制度;
1二、工作人员健康治理规定;
13、药店效劳质量的治理规定。
14、……
资料八
企业负责人员、质量治理人员、验收养护人员情形表
填报单位:
XXXXXX药店(盖章)填报日期:
XXXX年XX月XX日
所学专业
是否为
技术职称
所在部门
否
质量管理人员
验收人员
否
养护人员
填报本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后
资料九
职称证书复印件
王XX
中药师
资料十
拟培训人员证明
德州市食物药品监督治理局:
药店全称:
的企业负责人张×
和质量负责人吴×
及驻店药师王×
等,以上人员参加了药店员工培训,培训内容:
《药品治理法》、《质量治理制度》及GSP等内容,通过考试均已合格。
特此证明
药店全称为×
日
资料十一
企业从业人员体检汇总表
XXXXX药店XXXX年XX月XX日
体检时间
体检医院
体检结论
备注
XXXX
XX医院
合格
备注:
后附体检表。
资料十二
企业经营设施、设备情形表
XXXXXX药店 (盖章)填报日期:
XXXX年XX月XX日
营业场所
及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
无此项
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
阴凉库
常温库
特殊管理药品专库面积
验收
养护室
仪器设备
中药饮片
分装室面积
配货场所面积
经营场所设施和设备
填写说明:
一、依照企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
二、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中效劳性或劳保用房。
资料十三
XXXX药店柜台货架功能布局平面图北
(注:
依照现场情形绘制)
西
OTC
非处方药
拆零
药品
专柜
非
处
方
药
中
成
其它药品区
处方药专柜
空调
外
用
灭火器
干湿
温度计
门
药师咨询台
易
串
味
冰
箱
注册地址:
XXXXXXXXXXXXXXXX
联系:
经营面积:
(后附地理位置图)
资料十四
XXXX药店仓库平面图北
X米
待验区
退货区
配货
区
合
格
品
合格品区
发
货
窗户
仓库地址:
XXXXXXX
仓库面积:
XX㎡
资料十五
企业负责人行政许可申请材料真实性保证声明
申请事项
申请人
企业名称:
企业地址:
法定代表人(负责人)姓名:
联系电话:
身份证号:
承诺事项
我(们)保证:
1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。
2、所有资料真实有效,有据可查。
3、如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
自我声明
本人作为 的企业负责人,保证无药品管理法第76、第83条规定的情形。
待批准后,严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动,履行自己的岗位职责,不在其它单位兼职。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
申请人签名(签章或手印):
年月日
(企业盖章)
企业质量负责人行政许可申请材料真实性保证声明
申请人(单位)和办理事项
质量负责人姓名:
本人作为 的企业质量负责人,保证无药品管理法第76、第83条规定的情形。
声明人签名(签章或手印):
企业驻店药师行政许可申请材料真实性保证声明
驻店药师(审方师)姓名:
本人作为 的企业驻店药师,保证无药品管理法第76、第83条规定的情形。
指定委托书
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- 开办 药品 零售 企业 申报 蓝本 验收 申请