SOAP书写偏瘫康复治疗记录.docx
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SOAP书写偏瘫康复治疗记录
SOAP书写偏瘫康复治疗记录
一、基本信息
患者姓名:
XXX性别:
男年龄:
50岁职业:
教师临床诊断:
1、左偏瘫;2、脑梗死恢复期(右侧脑桥)
发病时间:
2021年4月2日
接诊时间:
2020年5月1日
二、S(主观资料)
陈述人:
本人家属(关系)✔陪护
1.主诉:
突然左侧肢体乏力,后活动不灵,言语不清。
2.现病史:
发病时间:
2021年4月2日,
开始康复治疗时间:
2021年5月4日
康复治疗项目:
运动疗法、理疗、作业治疗、言语治疗,治疗效果:
有效
3.既往史:
曾患过的疾病:
1、高血压10余年;2、2型糖尿病;3、高脂血症
是否安装心脏起搏器:
否,既往健康状态:
尚可
有无预防接种、外伤、手术史:
无
移动能力:
正常
ADL功能:
正常
认知能力:
正常,精神状况:
正常
其他:
无
4.个人史:
吸烟:
10余年,3-4支/天,喝酒:
否认,作息时间:
正常
职业:
教师,业余爱好:
下棋、钓鱼
5.社会史:
居住情况:
小区房有无电梯:
无(三楼)
厕所(蹲厕/坐厕):
坐厕,浴室(淋浴/浴缸):
淋浴
6.情感或态度(个人和家属):
积极配合✔有时配合不配合
易怒抑郁
7.患者的康复目标:
能独立完成日常生活
三、O(客观资料)
1.生命体征
心率:
79次/分血压118/165mmHg
呼吸频率20次/分体温:
36.7℃
2.肢体围度:
肌围度cm
L
R
髌骨中点
32cm
33cm
髌骨中点上5cm
36cm
37.5cm
髌骨中点上10cm
37.5cm
39cm
髌骨中点上15cm
41cm
43cm
髌骨中点上20cm
47cm
48.5cm
髌骨中点上25cm
51cm
51.2cm
髌骨中点下5cm
33cm
33.5cm
髌骨中点下10cm
31cm
32.5cm
髌骨中点下15cm
30cm
31cm
髌骨中点下20cm
26.5cm
25cm
髌骨中点下25cm
23cm
24cm
肿胀/萎缩:
双侧对比,左侧下肢肌肉萎缩较明显
3.肌张力(R/L)
颈部:
正常
肩关节:
正常
肘关节与前臂:
正常
腕关节/手指关节:
正常
髋关节:
正常
膝关节:
正常
踝关节:
正常
4.关节活动度(ROM,R/L)
颈部:
正常
肩关节:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
前屈(0-170度)
30度
170度
160度
170度
后伸(0-60度)
20度
60度
50度
60度
外展(170度)
170度
170度
170度
170度
外旋(0-90度)
70度
90度
90度
90度
内旋(0-70度)
60度
70度
70度
70度
肘关节与前臂:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
屈曲(0-130/150度)
90度
135度
135度
140度
旋后(0-80/90度)
70度
80度
80度
85度
旋前(0-80/90)
70度
80度
80度
80度
腕关节/手指关节:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
掌屈(0-80度)
60度
80度
70度
80度
背伸(0-70度)
50度
70度
70度
70度
尺偏(0-30度)
20度
30度
20度
30度
桡偏(0-20度)
15度
20度
20度
20度
髋关节:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
屈髋(0-120度)
50度
120度
120度
120度
伸髋(0-30度)
10度
30度
30度
30度
外展(0-45度)
30度
45度
45度
45度
内收(0-35度)
30度
35度
35度
35度
外旋(0-45度)
35度
45度
45度
45度
内旋(0-35度)
30度
35度
35度
35度
膝关节:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
屈膝(0-135度)
90度
135度
135度
135度
踝关节:
方向
AROM
PROM
LR
L
R
背屈(0-15度)
5度
15度
15度
15度
跖屈(0-50度)
35度
45度
50度
50度
外翻(0-20度)
10度
20度
20度
20度
内翻(0-35度)
30度
35度
35度
35度
5.肌力(MMT,R/L)
颈部:
4级
肩关节:
方向
L
R
前屈(喙肱肌)
2级
5级
后伸(背阔肌)
2级
5级
外展(冈上肌)
2+级
5级
内收(胸大肌)
2+级
5级
内旋(肩胛下肌)
2级
5级
外旋(冈下肌、小圆肌)
2级
5级
肘关节与前臂:
方向
L
R
屈(肱二头肌)
4级
5级
后伸(肱三头肌)
4级
5级
旋前(旋前圆肌)
2级
5级
旋后(旋后肌)
2级
5级
内旋
2级
5级
外旋
2级
5级
腕关节/手指关节:
方向
L
R
掌屈(尺侧腕屈肌)
3级
5级
背伸(尺侧腕伸肌)
3级
5级
掌指关节屈曲(蚓状肌)
2级
5级
掌指关节伸(指总伸肌)
2级
5级
髋关节:
方向
L
R
前屈(髂腰肌)
4级
5级
后伸(臀大肌)
3级
5级
外展(臀中肌)
3级
5级
内收
3级
5级
内旋
2级
5级
外旋
2级
5级
膝关节:
方向
L
R
屈曲(股二头肌)
3级
5级
后伸(股四头肌)
3级
5级
踝关节:
方向
L
R
跖屈(小腿三头肌)
3级
5级
背伸(胫前肌)
3级
5级
外翻
3级
5级
内翻
3级
5级
6.感觉
浅感觉:
轻触觉、温度觉、针刺觉正常深感觉:
正常
复合感觉:
正常
疼痛(程度和性质):
无
7.平衡:
站位:
无✔一级二级三级
坐位:
无一级二级✔三级
Berg量表评估结果:
项目
得分
1、从坐到站
1分
2、独立站立
0分
3、独立坐
3分
4、从站立到坐
0分
5、床-椅转移
1分
6、闭目站立
0分
7、双脚并拢站立
0分
8、站立位上肢向前伸
0分
9、站立位时从地上拾物
1分
10、站立位转身向后看
0分
11、转身一周
0分
12、双足交替踏台阶
0分
13、双足前后站立
0分
14、单足站立
0分
总计:
6分,提示平衡能力差,只能坐轮椅。
8.步态分析:
是否正常:
暂无步态功能异常步态(详细描述):
无
9.功能评定(量表):
项目
评分
运动功能
自理能力
1、进食
2分
2、梳洗修饰
2分
3、洗澡
2分
4、穿裤子
2分
5、穿上衣
2分
6、上厕所
2分
括约肌控制
7、膀胱管理
7分
8、直肠管理
7分
转移
9、床、椅、轮椅间
2分
10、如厕
2分
行走
11、盆浴或淋浴
2分
12、步行/轮椅
2分
13、上下楼梯
1分
运动功能评分:
35分
认知功能
交流
14、理解
7分
15、表达
5分
社会认知
16、社会交往
7分
17、解决问题
7分
18、记忆
7分
认知功能评分:
33分
FIM总分:
68分
总计:
68分,提示中度依赖,问题主要存在于运动功能,认知功能中表达较差。
10.其他:
Brunnstrom分期:
上肢-手-下肢:
Ⅲ-Ⅲ-Ⅲ
四、A(评估)
1.物理治疗诊断:
1、左侧偏瘫2、言语障碍
2.目前存在的主要问题:
1、左侧肢体关节活动度、左侧相关肌群肌力较弱;2、日常生活活动能力较差(像穿衣、吃饭、转移、梳洗、步行、上下楼梯等都不能独立进行);3、平衡功能较差;4、言语功能障碍,主要表现为表达障碍、发音费力、流畅度不够。
3.长期目标(与功能活动相关):
康复治疗介入两个月后:
1、左侧肢体关节活动度、肌力有明显改善;
2、借助少量帮助能完成吃饭、穿衣、洗漱、步行、上下楼梯等日常生活活动;
3、站立平衡功能达到三级;
4、能较流利的表达自己的想法。
4.短期目标(可以是损伤平面,也可以是功能活动):
在治疗介入两星期后:
1、左侧肢体关节活动度、肌力有所增加;
2、能完成翻身、床椅转移、穿脱上衣裤子等日常活动;
3、平衡功能达到二级;
4、能完整地说出一段描述性的话。
五、P(计划)
物理治疗:
1、左侧各个关节进行主动助力完成各个方向上的关节活动,15次/组,每天3组;
2、抗阻训练,30次/组,每天3组;
3、在屈膝仰卧位的情况下,进行臀桥(双桥)训练,10次/组,2-3组/天;
4、教会患者翻身、床边坐位、床椅转移,每天5次;
作业治疗:
1、让患者在少量帮助下练习吃饭、洗脸、刷牙、穿脱上衣;
2、根据患者兴趣,让对下棋感兴趣的患者一起下棋,既锻炼了手功能,也疏解了心理压力;
3、根据患者喜欢钓鱼的爱好,利用器具让患者完成钓鱼的过程。
言语治疗:
1、利用冰袋对患者面部做提拉动作,用冰棉签在患者口腔里的各个方向进行感觉刺激;
2、舌头的灵活性训练,让舌头在各个方向伸展,用拉舌器将舌头向上下左右各个方向进行提拉;
3、缩唇训练、鼓腮训练;
4、让患者正确的说常用词语;
理疗:
1、病人在仰卧位下进行中频治疗仪治疗,处方为15,20min/次,1次/天。
2、病人在仰卧位下进行红外线烤灯局部烘烤肩关节、踝关节,每个部位20分钟,一次/天。
治疗师签名:
XXX
日期:
2021年4月12日
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