恶性黑色素瘤患者的护理PPT推荐.ppt
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占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%,国内现状,北京市2000年发病率为0.2/10万,2004年已达1/10万。
中位发病年龄51岁,其中60岁以上的老年患者占33%。
病因,紫外线辐射主要病因;
白色人种高危人群;
遗传高危因素;
皮肤黑痣20个风险为3倍;
既往有恶性黑色素瘤病史者,3-5会发生新的原发性恶性黑色素瘤风险为900倍。
外伤和刺激易感因素;
慢性摩擦良性痣恶变的相关因素。
实验室检查,病理学检查是诊断本病的确诊依据。
切除活检为首选。
黑瘤抗体(HMB-45)阳性,免疫酶标(S-100蛋白)阳性可协助诊断。
尿液检查X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检查,临床表现,早期临床表现痣或色素斑迅速增大,隆起,破溃不愈,边缘不整或有切迹、锯齿,颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。
进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大,移行转移(原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节,通过淋巴管转移)远处转移:
常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位,仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。
黑色素瘤和黑痣的区别,1.不对称性(asymmetry):
普通痣两半是对称的,而恶性黑色素瘤两半不对称。
2.边缘(border):
普通痣的边缘光滑,与周围皮肤分界清楚,而恶性黑色素瘤边缘不整齐,成锯齿状改变。
另外,表面粗糙伴鳞形或片状脱屑,有时还有渗液或渗血,病灶高于皮肤。
3.颜色(color):
普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色,而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。
其中,蓝色最为不祥,白色则提示肿瘤有自行性退变。
结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。
4.直径(diameter):
普通痣直径一般小于5毫米,恶性黑色素瘤直径大于5毫米。
良恶性黑色素瘤,临床分型,
(1)表浅蔓延型最多见,约占70%。
好发于50岁左右,女性多发于肢体,男性好发于躯干。
其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。
(2)雀斑型占10%15%,为四型中恶性程度最低的一种。
好发于头、颈、手背等暴露部位,多见于6070岁,女性多见。
临床分型,(4)肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下,辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色,不高出皮面,若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展,(3)结节型为四型中恶性度最高的一型,占12%左右,好发于50岁左右,男女之比为21,好发于背部。
(5)特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内,呈小结节状,境界清楚,但无包膜,呈现灰白色或灰蓝色,质硬。
常伴有局部淋巴结转移。
接侵袭深度分级,1级恶性黑色素瘤位于真皮的基底层2级扩展到真皮层的上1/3,即真皮乳突3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界4级侵及网状层5级侵及皮下组织,如脂肪,接垂直厚度分级,治疗方法,手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗,恶性黑色素瘤敏感的化疗药物,达卡巴嗪(DTIC)替莫唑胺(TMZ)长春花碱紫杉醇(PTX)福莫司汀,替莫唑胺和福莫司汀,能透过血脑屏障,对脑转移有治疗和预防的作用,在许多国家推荐于MM(恶性黑色素瘤)的一线治疗,预后,与肿瘤浸润深度有关淋巴结转移情况病灶部位年龄与性别手术方式,影响预后的因素包括:
根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果,预后与肿瘤厚度有密切关系。
肿瘤0.75mm者,5年生存率为89%,4mm者仅25%。
无淋巴结转移者5年生存率为77%,而有淋巴结转移者仅31%。
生存率还与淋巴结转移的多少有关。
恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。
发生于躯干者预后最差,5年生存率为41%;
位于头部者次之,5年生存率为53%;
四肢者则较好,下肢者5年生存率为57%,上肢者60%;
发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。
一般认为女性病人明显好于男性,年龄轻者比年老者为好。
即肿瘤厚度与切除范围有关,厚度0.75mm,切除范围距肿瘤边缘23cm;
4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。
不符合规格的区域淋巴结清除术,常会促进肿瘤向全身播散,影响预后。
护理措施,术前护理1.1心理护理恶性黑色素瘤发病早期,患者和家属都不予重视,一旦知道疾病的严重性,会出现情绪低落、紧张、焦虑、忧郁等心理特征,心理负担过重。
同时患者大多治疗时间较长,因此做好心理护理,让患者了解病情,树立战胜疾病的信心。
详细讲解疾病的临床症状和治疗方法,让患者积极配合治疗。
有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者,护士更要关心,说明行Miles手术的必要性,使患者慢慢接受这一事实。
区域性淋巴结清扫术的患者,由于手术创面大,引流时间较长,会有2周一3周的卧床时间,术前要告知患者,教会他们在床上大小便。
特别是有手指和足趾关节解脱术的患者,让患者在思想上有充分的准备,缓解其心理压力,积极主动配合治疗,保持良好的心理状态,达到最佳的治疗效果。
护理措施,术前护理12皮肤护理恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢,胸背部皮肤和肛管直肠的周围。
根据其临床表现,入院时大多患者的肿瘤呈菜花状,表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门,主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液,有恶臭。
患者入院后要根据医嘱10碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤,每日1次,时间为15分钟,再予以换药,保持皮肤清洁干燥,防止感染。
护理措施,术前护理1.3常规检查肝肾功能、电解质、血尿常规、胸CT和B超备皮备血,抗生素皮试,术前1d洗澡,注意保暖,术前晚进行灌肠,术前12h禁食,术前4h6h禁水。
护理措施,术后护理1.1常规护理麻醉后护理,严密观察生命体征,必要时吸氧、心电监护。
正确连接各种引流管,注意固定,导管保持通畅。
患者生命体征平稳后。
予每2小时翻身1次,以防止压疮的发生,除Miles术外,大多数患者生命体征平稳后可少量的进水。
第2天可以进普食。
口腔护理,术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口,防止口腔感染。
注意保暖,防止意外损伤,防止坠床下肢恶性黑色素瘤患者,术后患肢下垫枕头,抬高约20度一30度,利于腿部血液回流,有利于减轻肿胀。
卧床6h后协助翻身,保持体位舒适。
部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液,测血压,防止静脉炎或静脉网流受阻。
诱发或造成淋巴水肿。
根据医嘱正确使用止痛药。
合理使用抗生素,防止伤口感染。
护理措施,伤口护理恶性黑色素瘤困涉及部位广泛,临床表现复杂,且缺乏特异性,手术的方式随恶性黑色索瘤的部位、大小和性质而定。
护理措施,2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理如腹股沟淋巴结清扫术,经腹股沟中之S形切口切开皮肤后。
游离皮瓣,随后向下切至深筋膜,外至缝匠肌表面,内至长收肌表面,上至腹股沟韧带上方3cm,下至股三角尖。
因此手术创腔很大,愈合较慢,引流管留置时间较长,渗液也较多。
血运差,易发生缺血,坏死,尤其是切口边缘护理不当就易造成伤口感染。
密切观察伤口的渗血渗液情况,定时换药,换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒。
注意观察伤口周围的皮肤有无水肿。
颜色有无异常。
有疑问及时告知医师。
注意皮肤保温,包扎伤口时不宜过紧,也不宜过松防止皮下血肿的发生。
注意观察引流液的色、质、量、并及时记录。
有伤口周围红肿的现象,有少量的脂肪液化,根据医嘱用金黄散。
50乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合。
护理措施,2.2皮片的观察及护理恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后,有部分伤口要进行植皮术后患肢因加压包扎不便于直接观察皮片血运,因此注意是否有包扎不当,皮下血肿等原因导致皮片坏死。
术后换药包扎时松紧适宜防止因血供不足引起皮片坏死。
术后2h内密切观察伤口处有无异常,麻醉清醒后,注意询问患者伤口的感觉,如患者诉麻木胀痛,则可能是由于包扎过紧,应予重新包扎,及时观察血运情况。
如皮片变黑、变硬,边界清楚。
似呈干性坏死可予以剪除,任其自愈。
密切观察供皮处伤口的情况,防止伤口感染。
左足底恶性黑色素瘤,肿物外观,MRI示肿物未侵及深筋膜,术后肿瘤标本像,术后外观,术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建,左足底恶性黑色素瘤,护理措施,2.3手指和足趾关节解脱术后的护理手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏,均有不同程度的心理异常。
护理要耐心对患者沟通,解释病情、取得合作,让患者接受治疗。
合理使用止痛药和安眠药,防止因伤口疼痛而影响睡眠。
及时观察残肢的伤口情况,有疑问及时通知医师。
加强功能锻炼。
护理措施,2.4Miles术后的伤口护理会阴部伤口的护理。
可用1:
5000高锰酸钾作冲洗或坐浴,每日2次,及时更换敷料。
利于减轻或消除会阴及肛门的充血、水肿和疼痛。
保持皮肤伤口舒畅,防止伤口感染,促进伤口愈合。
人工肛门的护理。
局部皮肤护理,术后2d一3d开放结肠造瘘口,先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤,涂上氧化锌软膏以防止排出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛1次,防止造口狭窄;
教会患者和家属正确使用人工肛门袋。
便袋内容物超过13时,应予更换。
护理措施,2.5引流管的护理由于手术剥离创面大,区域性淋巴结清扫术和Miles术后都必须放置持续引流管1根,因此做引流管护理尤其重要。
术后注意引流液性质,因脂肪组织部分液化坏死,引流液可呈含油脂的浑浊液,再有渗出的血液会造成引流管堵塞,因此必须定期用生理盐水少量冲管,或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。
注意妥善固定导管,定期检查,并嘱患者注意自我保护,防止引流管扭曲、受压。
密切观察引流液的色、质、量,并及时记录,更换引流瓶时要注意无菌操作,防止伤口感染,如有疑问及时通知医师。
护理措施,3.1营养的支持恶性黑色素瘤因手术创面大。
渗液渗血多,要使患者维持良好的营养状况,提高机体抵抗力和组织再生能力。
营养支持也是非常重要的。
对于Miles术后的患者,禁食期间需从静脉给全部营养要素,补充蛋白质、脂肪、氨基酸、微量元素和电解质。
术后第l天可以进普食的患者,鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口为原则,多吃蔬菜水果,定时定量,少量多餐,荤素搭配合理,营养丰富,从而使患者获得更多的能量,促进伤口愈合。
小结,恶性黑色素瘤虽然是一种少见、易被误诊和愈后差的恶性肿瘤,其手术方式复杂术后护理工作量大,除做好常护理外,从而有效地降低其发病率提高其治愈率。
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江苏科学技术出版社,2001,2523王忠明综述许昌韶,等恶性黑色素瘤的诊治进展J中国医刊。
2003,38(4):
22244唐红,李雪生,郭庆喜恶性黑色素瘤误诊分析J临床误诊误治.2004,17(9):
656657.,谢谢聆听!
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